BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS 

PERATURAN DAERAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS
NOMOR  3 TAHUN 2011
TENTANG 

RETRIBUSI DAERAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS,

Menimbang	:	a.	bahwa dalam rangka pelaksanaan Otonomi Daerah yang nyata, luas dan bertanggungjawab, perlu digali sumber-sumber Pendapatan Asli Daerah guna mendukung pembiayaan penyelenggaraan Pemerintahan dan pelaksanaan Pembangunan dan Pembinaan Kemasyarakatan menuju kemandirian Daerah;	
		b.	bahwa dengan berlakunya Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, maka perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Retribusi Daerah;	
		c.	bahwa berdasarkan  pertimbangan  dalam  huruf a dan huruf b, perlu membentuk Peraturan Daerah Kabupaten Kepulauan Anambas tentang Retribusi Daerah;	

Mengingat	:	1.	Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara           Pidana (Lembaran Negara Rebublik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3259);	
		2.	Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah  (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang  Perubahan  Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

	
		3.	Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);	
		4.	Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kabupaten Kepulauan Anambas di Provinsi Kepulauan Riau (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 106, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4879);	
		5.	Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);	
		6.	Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);	
		7.	Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2009 tentang Jenis Tarif Atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak Yang Berlaku Pada Depatemen Perhubungan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4973);	
		8.	Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungut Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);	
			
		Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
 KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS
dan
BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS

MEMUTUSKAN :	
			
Menetapkan	:	PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI DAERAH.	
			
		BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1	
			
		Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan :	
		1.	Daerah adalah  Kabupaten Kepulauan Anambas.	
		2.	Pemerintah Daerah  adalah Pemerintah Kabupaten Kepulauan Anambas.	
		3.	Bupati  adalah Bupati Kepulauan Anambas.
	
		4.	Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Kepulauan Anambas.	
		5.	Dinas adalah Dinas Kabupaten Kepulauan Anambas.	
		6.	Lembaga Teknis Daerah adalah Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Kepulauan Anambas;	
		7.	Pejabat adalah Pegawai yang diberi tugas tertentu di Bidang Pajak Daerah sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan.	
		8	Peraturan Daerah adalah Peraturan Perundang-Undangan yang dibentuk oleh DPRD Kabupaten Kepulauan Anambas dengan persetujuan bersama Bupati.	
		9.	Peraturan Bupati adalah Peraturan Bupati Kepulauan Anambas.	
		10.	Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut Retribusi, adalah pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau Badan Hukum.	
		11.	Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas, atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan Hukum.	
		12.	Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan Hukum.	
		13.	Jasa Usaha adalah jasa yang disediakan oleh Pemerintah Daerah dengan menganut prinsip-prinsip komersial karena pada dasarnya dapat pula disediakan oleh sektor swasta.	
		14.	Perizinan Tertentu adalah kegiatan tertentu Pemerintah Daerah dalam rangka pemberian izin kepada orang pribadi atau Badan Hukum yang dimaksudkan untuk pembinaan, pengaturan, pengendalian dan pengawasan atas kegiatan, pemanfaatan ruang, serta penggunaan sumber daya alam, barang, sarana prasarana, atau fasilitas tertentu guna melindungi kepentingan umum dan menjaga kelestarian lingkungan.	
		15.	Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang menurut Peraturan Perundang-Undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu.	
		16.	Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi Wajib Retribusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari Pemerintah Daerah yang bersangkutan.	
		17.	Surat Setoran Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SSRD, adalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh Kepala Daerah. 	
		18.	Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terhutang.
	
		19.	Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar yang selanjutnya disingkat SKRDLB, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atau seharusnya tidak terhutang.	
		20.	Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD, adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administratif berupa bunga dan/atau denda.	
		21.	Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah data, keterangan, dan/atau bukti yang dilaksanakan secara objektif dan profesional berdasarkan suatu standar pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban Retribusi Daerah dan/atau untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan Peraturan Perundang-Undangan Retribusi Daerah.	
		22.	Penyidikan tindak pidana dibidang Retribusi Daerah adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana dibidang Retribusi Daerah yang terjadi serta menemukan tersangkanya.	
		23.	Rumah Sakit Lapangan atau Rumah Sakit Bergerak adalah Rumah Sakit program Pemerintah Pusat yang didirikan oleh Departemen Kesehatan RI di desa Payalaman yang terdiri atas beberapa kontainer yang bertujuan untuk melayani kasus-kasus gawat darurat yang harus segera ditangani dikarenakan belum adanya Rumah Sakit Umum Daerah di wilayah Kepulauan Anambas.	
			
		BAB II

RETRIBUSI DAERAH

Pasal 2	
			
		Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan Retribusi Daerah dikelompokkan menjadi 3 (tiga) macam yang terdiri dari:	
		a.	Retribusi Jasa Umum;	
		b.	Retribusi Jasa Usaha;	
		c.	Retribusi Perizinan Tertentu.	
			
		BAB III

RETRIBUSI JASA UMUM

Pasal 3	
			
		(1)	Objek Retribusi Jasa Umum adalah pelayanan yang disediakan atau diberikan Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan Hukum.	
		(2)	Jenis Retribusi Jasa Umum terdiri dari :
a.	Retribusi Pelayanan Kesehatan;
b.	Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan;
c.	Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum;
d.	Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor;
e.	Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran;
f.	Retribusi Pengolahan Limbah Cair; dan
g.	Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi.	
		(3)	Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum.	
		(4)	Jenis retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat tidak dipungut apabila potensi penerimaannya kecil dan/atau atas kebijakan nasional/daerah untuk memberikan pelayanan tersebut secara cuma-cuma.	
		Bagian Kesatu

Retribusi Pelayanan Kesehatan

Paragraf 1

Nama, Objek, Subjek dan Wajib Retribusi

Pasal 4	
			
		Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut Retribusi atas setiap Jasa Pelayanan Kesehatan.	
			
		Pasal 5	
			
		(1)	Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu, Balai Pengobatan, Rumah Sakit Umum Daerah, Rumah Sakit Lapangan atau Rumah Sakit Bergerak, dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah, kecuali pelayanan pendaftaran.	
		(2)	Dikecualikan dari objek Retribusi pelayanan kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD, dan pihak swasta.	
			
		Pasal 6	
			
		(1)	Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang dapat dikenakan Retribusi Pelayanan Kesehatan.	
		(2)	Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan Hukum
 yang menurut ketentuan Peraturan Perundang-Undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Pelayanan Kesehatan.	
			
		Paragraf 2

Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 7	
			
		Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis, frekuensi, dan tingkat kesulitan.	

Paragraf 3

Prinsip dan Sasaran Dalam Penetapan
Besarnya Tarif Retribusi Kesehatan

Pasal 8	
			
		Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan dimaksudkan untuk menutupi biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat dan aspek keadilan.	

		Pasal 9	
			
		Retribusi Pelayanan Kesehatan:	
		(1)	Besarnya Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan berdasarkan jenis pelayanan kesehatan yang diberikan.	
		(2)	Struktur dan besaran tarif retribusi pelayanan kesehatan ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Lampiran I dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.	
			
		Bagian Kedua

Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan

Paragraf 1

Nama, Objek Subjek dan Wajib Retribusi

Pasal 10	
			
		Dengan nama Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan dipungut retribusi atas pelayanan persampahan/kebersihan.	
			
		Pasal 11	
			
		(1)	Objek Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan adalah pelayanan persampahan/kebersihan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah, meliputi:
a.	Pengambilan/pengumpulan sampah dari sumbernya ke lokasi pembuangan sementara; 
b.	Pengangkutan sampah dari sumbernya dan/atau lokasi pembuangan sementara ke lokasi pembuangan /pembuangan akhir sampah; dan
c.	Penyediaan lokasi pembuangan/pemusnahan akhir sampah.	
		(2)	Dikecualikan dari objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan kebersihan jalan umum, taman, tempat ibadah, sosial, dan tempat umum lainnya.	
			
		Pasal 12	
			
		(1)	Subyek retribusi adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang mendapat pelayanan Persampahan/kebersihan.	
		(2)	Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang menurut ketentuan Peraturan Perundang-Undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan.	
			
		Paragraf 2

Cara  Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 13	
			
		(1)	Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis dan atau volume sampah.	
		(2)	Jenis sampah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sampah organik dan non organik.
	
		Paragraf 3

Prinsip dan Sasaran Dalam Penetapan 
Struktur dan Besarnya Tarif

Pasal 14	
			
		(1)	Prinsip dan sasaran struktur dan besarnya tarif retribusi dimaksud untuk menutupi biaya penyelenggaraan pelayanan dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat dan aspek keadilan.	
		(2)	Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain biaya pengumpulan, pengangkutan dan pengolahan sampah dan atau pemusnahan sampah termasuk sewa lokasi Tempat Pembuangan Akhir (TPA).	
			
		Pasal 15	
			
		(1)	Besarnya Tarif Retribusi digolongkan berdasarkan pelayanan yang diberikan, jenis serta volume sampah yang dihasilkan.	
		(2)	Struktur dan besaran tarif retribusi  pelayanan persampahan ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Lampiran II dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.	
			
		Bagian Ketiga

Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum

Paragraf 1

Nama, Objek, Subjek dan Wajib Retribusi

Pasal 16	
			
		Dengan nama Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum dipungut retribusi sebagai pelayanan atas jasa Perparkiran di tepi jalan umum.	
			
		Pasal 17	
			
		Objek Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum adalah penyediaan pelayanan parkir di tepi jalan umum yang ditentukan oleh Pemerintah Daerah sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-Undangan.	
			
		Pasal 18	
			
		(1)	Subjek Retribusi adalah setiap orang menggunakan tempat parkir untuk menempatkan kendaraannya.	
		(2)	Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang menurut ketentuan Peraturan Perundang-Undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum.	
		Paragraf 2

Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 19	
			
		Cara mengukur tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan jenis kendaraan dan frekuensi penggunaan tempat parkir.	
			
		Paragraf 3

Prinsip Dalam Penetapan Struktur dan Besarnya Retribusi

Pasal 20	
			
		Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif Retribusi Parkir di Tepi Jalan Umum didasarkan pada Kebijaksanaan Daerah dengan memperhatikan biaya penyedia jasa parkir, kemampuan Masyarakat, dan aspek keadilan.	
			
		Paragraf 4

Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 21	
			
		Struktur dan besaran tarif retribusi parkir di tepi jalan umum ditetapkan sebagaimana tercantum dalam lampiran III dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.	
			
		Bagian Keempat

Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor

Paragraf 1

Nama, Objek, Subjek dan Wajib Retribusi

Pasal 22	
			
		Dengan nama Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor dipungut retribusi atas pelayanan pengujian kendaraan bermotor.	
			
		Pasal 23	
			
		Objek Retribusi adalah pelayanan pengujian kendaraan bermotor, termasuk kendaraan bermotor di air sesuai dengan  Peraturan Perundang-Undangan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah.	
			
		Pasal 24	
			
		(1)	Subjek Retribusi adalah Orang Pribadi  dan atau Badan Hukum yang menggunakan Pelayanan pengujian kendaraan bermotor.	
		(2)	Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang menurut ketentuan Peraturan Perundang-Undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor.	
		
Paragraf 2

Cara mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 25	
			
		Tingkat Pengggunaan Jasa diukur berdasarkan jenis kendaraan yang diuji.	
			
		Paragraf 3

Prinsip dan Sasaran Dalam Penetapan
Struktur dan Besarnya Tarif

Pasal 26	
			
		(1)	Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi dimaksud untuk menutup biaya penyelenggaraan penyediaan pelayanan fasilitas pengujian dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat dan aspek keadilan.	
		(2)	Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya penyusutan, biaya bunga pinjaman, biaya operasional dan pemeliharaan.	
			
		Paragraf 4

Struktur dan BesarnyaTarif Retribusi

Pasal 27	
			
		(1)	Setiap kendaraan bermotor yang dikenakan ketentuan wajib uji dipungut biaya pengujian.	
		(2)	Struktur dan besaran tarif retribusi pengujian kendaraan bermotor ditetapkan sebagaimana tercantum dalam lampiran IV dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.	
			
		Bagian Kelima

Retribusi Pemeriksaan Alat  Pemadam Kebakaran

Paragraf 1

Nama, Objek, Subjek dan Wajib Retribusi

Pasal 28	
			
		Dengan nama Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran dipungut Retribusi atas pelayanan pemeriksaan dan/atau pengujian alat pemadam kebakaran, alat penanggulangan kebakaran, dan alat penyelamatan jiwa oleh Pemerintah Daerah terhadap alat-alat pemadam kebakaran, alat penanggulangan kebakaran, dan alat penyelamatan jiwa yang dimiliki dan/atau dipergunakan oleh masyarakat.	

		Pasal 29	
			
		Objek Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran adalah pelayanan pemeriksaan dan/atau pengujian alat pemadam kebakaran, alat penanggulangan kebakaran, dan alat penyelamatan jiwa oleh Pemerintah Daerah terhadap alat-alat pemadam kebakaran, alat penanggulangan kebakaran, dan alat penyelamatan jiwa yang dimiliki dan/atau dipergunakan oleh masyarakat.	
			
		Pasal 30	
			
		(1)	Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang menggunakan Pelayanan pemeriksaan alat pemadam kebakaran.	
		(2)	Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang menurut ketentuan Peraturan Perundang-Undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran.	

Paragraf 2

Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 31	
			
		Cara mengukur tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan jenis kendaraan dan frekuensi pelayanan Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran.	

Paragraf 3

Prinsip Dalam Penetapan Struktur dan

Besarnya Retribusi

Pasal 32	
			
		Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran didasarkan pada Kebijaksanaan Daerah dengan memperhatikan kemampuan Masyarakat, dan aspek keadilan.	
			
		Paragraf 4

Struktur dan Besarnya Tarif

Pasal 33	
			
		Struktur dan besaran tarif retribusi pemeriksaan alat pemadam kebakaran ditetapkan sebagaimana tercantum dalam lampiran V dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.	

		Bagian Keenam

Retribusi Pengolahan Limbah Cair

Paragraf  1

Nama, Objek, Subjek dan Wajib Retribusi

Pasal 34	
			
		Dengan nama Retribusi Pengolahan Limbah Cair dipungut retribusi atas pelayanan pengolahan limbah cair rumah tangga, perkantoran, dan industri yang disediakan, dimiliki, dan/atau dikelola secara khusus oleh Pemerintah Daerah dalam bentuk instalasi pengolahan limbah cair.	
			
		Pasal 35	
			
		(1)	Objek Retribusi Pengolahan Limbah Cair adalah pelayanan pengolahan limbah cair rumah tangga, perkantoran, dan industri yang disediakan, dimiliki, dan/atau dikelola secara khusus oleh Pemerintah Daerah dalam bentuk instalasi pengolahan limbah cair.	
		(2)	Dikecualikan dari objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan pengolahan limbah cair yang disediakan, dimiliki, dan/atau dikelola oleh Pemerintah, BUMN, BUMD, pihak swasta, dan pembuangan limbah cair secara langsung ke sungai, drainase, dan/atau sarana pembuangan lainnya.	

	
		Pasal 36	
			
		(1)	Subjek retribusi adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang melaksanakan pelayanan pengolahan limbah cair.	
		(2)	Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang menurut ketentuan Peraturan Perundang-Undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Pengolahan Limbah Cair.	
			
		Paragraf 2

Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 37	
			
		Cara mengukur tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan jenis usaha dan volume limbah cair.	
			
		Paragraf 3

Prinsip dan Sasaran Dalam Penetapan
Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 38	
			
		Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi adalah dengan memperhatikan kemampuan Masyarakat dan aspek keadilan.	
		Paragraf 4

Struktur dan BesarnyaTarif Retribusi

Pasal 39	
			
		Struktur dan besaran tarif retribusi pengolahan limbah cair ditetapkan sebagaimana tercantum dalam lampiran VI dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.	
			
		Bagian Ketujuh

Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi

Paragraf  1

Nama, Objek, Subjek dan Wajib Retribusi

Pasal 40	
			
		Dengan nama Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi dipungut retribusi atas Jasa Pengendalian Menara Telekomunikasi.	
			
		Pasal 41	
			
		Objek Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi adalah  pemanfaatan ruang untuk  menara telekomunikasi dengan memperhatikan aspek tata ruang, keamanan, dan kepentingan umum.	
			
		Pasal 42	
			
		(1)	Subjek retribusi adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang memperoleh pelayanan Pengendalian Menara Telekomunikasi.	
		(2)	Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang menurut ketentuan Peraturan Perundang-Undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Pengendalian Menera Telekomunikasi.	
			
		Paragraf 2

Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 43	
			
		Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan jenis Menara Telekomunikasi.	
			
		Paragraf 3

Prinsip Dalam Penetapan Struktur 
dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 44	
			
		Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi adalah dengan memperhatikan kemampuan Masyarakat dan aspek keadilan.	
		Paragraf 4

Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 45	
			
		Struktur dan besaran tarif retribusi pelayanan Pengendalian Menara Telekomunikasi ditetapkan sebagaimana tercantum dalam lampiran VII dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.	
			
		BAB IV

RETRIBUSI JASA USAHA

Pasal 46	
			
		(1)	Retribusi Jasa Usaha  adalah pelayanan yang disediakan atau diberikan Pemerintah Daerah dengan menggunakan/memanfaatkan kekayaan daerah yang belum dimanfaatkan secara optimal dan sepanjang belum disediakan memadai oleh pihak swata.	
		(2)	Jenis Retribusi Jasa Usaha terdiri dari:
a.	Retribusi Tempat Khusus Parkir;
b.	Retribusi Pelayanan Kepelabuhanan;
c.	Retribusi Tempat Rekreasi dan Olahraga;dan
d.	Retribusi Penyebrangan di Air;	
			
		Bagian Kesatu

Retribusi Tempat Khusus Parkir

Paragraf 1

Nama, Objek, Subjek dan Wajib Retribusi

Pasal 47	
			
		Setiap pelayanan penyediaan tempat khusus parkir dipungut retribusi dengan nama Retribusi Tempat Khusus Parkir.	
			
		Pasal 48	
			
		(1)	Objek Retribusi adalah pelayanan penyediaan tempat parkir di Tempat Khusus Parkir yang disediakan, dimiliki, dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah.	
		(2)	Dikecualikan dari objek retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan tempat khusus parkir yang disediakan, dimiliki, dan/atau dikelola oleh Pemerintah, BUMN, BMND, dan pihak swasta.	
			
		Pasal 49	
			
		(1)	Subjek Retribusi Tempat Khusus Parkir adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang menggunakan/menikmati pelayanan jasa Tempat Khusus Parkir.
	
		(2)	Wajib Retribusi Tempat Khusus Parkir adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang menurut ketentuan Peraturan Perundang-Undangan Retribusi, diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi  pemakaian  jasa Tempat Khusus Parkir.	
			
		Paragraf 2

Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 50	
			
		(1)	Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan pada faktor–faktor kawasan, jenis kendaraan, frekuensi dan jangka waktu penggunaan tempat khusus parkir.	
		(2)	Kawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari:
a.	Kawasan I (Parkir tempat  umum);
b.	Kawasan II (Parkir tempat usaha).	
			
		Paragraf 3

Prinsip dan Sasaran Dalam Penetapan
Struktur dan Besaran Tarif Retribusi

Pasal 51	
			
		(1)	Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besaran tarif retribusi didasarkan pada tujuan untuk memperoleh keuntungan yang layak sebagaimana keuntungan yang pantas diterima oleh pengusaha swasta sejenis yang beroperasi secara efisien dan berorientasi pada harga pasar.	
		(2)	Penetapan struktur dan besaran tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berdasarkan pada perhitungan belanja operasional, biaya pemeliharaan, belanja modal dan jumlah tempat khusus parkir.	
			
		Paragraf 4

Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 52	
			
		Struktur dan besaran tarif retribusi tempat khusus parkir ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Lamipiran VIII dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.	
			
		Bagian Kedua

Retribusi Pelayanan Kepelabuhanan

Paragraf 1

Nama, Objek, Subjek dan Wajib Retribusi

Pasal 53	
			
		Dengan nama Retribusi Pelayanan Kepelabuhanan dipungut retribusi atas penyediaan fasilitas Kepelabuhanan.	
		Pasal 53	
			
		(1)	Objek Retribusi adalah pelayanan jasa kepelabuhanan, termasuk fasilitas lainnya di lingkungan pelabuhan yang disediakan, dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah.	
		(2)	Dikecualikan dari objek retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan tempat khusus parkir yang disediakan, dimiliki, dan/atau dikelola oleh Pemerintah, BUMN, BMND, dan pihak swasta.	
				
		Pasal 54	
			
		(1)	Subjek Retribusi Pelayanan Kepelabuhanan adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang menggunakan/menikmati pelayanan jasa Kepelabuhanan.	
		(2)	Wajib Retribusi Pelayanan Kepelabuhanan adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang menurut ketentuan Peraturan Perundang-Undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi  pemakaian  jasa Pelayanan Kepelabuhanan.	

Paragraf 2

Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 55	
			
		Tingkat penggunaan jasa retribusi diukur berdasarkan lokasi, luas dan jenis fasilitas di pelabuhan yang digunakan atau dimanfaatkan.	
			
		Paragraf 3

Prinsip dan Sasaran Dalam Penetapan Struktur
Dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 56	
			
		Prinsip dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi didasarkan pada tujuan memperoleh keuntungan yang layak sebagai keuntungan yang pantas diterima oleh pengusaha swasta sejenis yang beroperasi secara efisien dan berorientasi pada harga pasar.	
			
		Paragraf 4

Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 57	
			
		Struktur dan besaran tarif retribusi pelayanan kepelabuhanan ditetapkan sebagaimana tercantum dalam lampiran IX dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.	

		Bagian Ketiga

Retribusi Tempat Rekreasi dan Olahraga

Paragraf 1

Nama, Objek, Subjek dan Wajib Retribusi

Pasal 58	
			
		Dengan nama Retribusi Tempat Rekreasi dan Olahraga dipungut retribusi atas jasa pelayanan yang diberikan oleh Pemerintah Daerah pada tempat rekreasi dan olahraga.	
			
		Pasal 59	
			
		(1)	Objek Retribusi adalah pelayanan tempat rekreasi, pariwisata, olah raga yang disediakan, dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah.	
		(2)	Dikecualikan dari objek retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan tempat khusus parkir yang disediakan, dimiliki, dan/atau dikelola oleh Pemerintah, BUMN, BMND, dan pihak swasta.	
			
		Pasal 60	
			
		(1)	Subjek Retribusi Tempat Rekreasi dan Olahraga adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang menggunakan/menikmati pelayanan jasa Tempat Rekreasi dan Olahraga.	
		(2)	Wajib Retribusi Tempat Rekreasi dan Olahraga adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang menurut ketentuan Peraturan Perundang-Undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi  pemakaian  jasa Tempat Rekreasi dan Olahraga.	
			
		Paragraf 2

Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 61	
			
		Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan frekwensi pemanfaatan tempat Rekreasi dan Olahraga.	
			
		Paragraf 3

Prinsip Dalam Penetapan Struktur dan Besarnya Retribusi

Pasal 62	
			
		Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi Tempat Rekreasi dan Olahraga didasarkan pada tujuan untuk memperoleh keuntungan yang layak sebagaimana keuntungan yang pantas diterima oleh pengusaha swasta sejenis yang secara efisien berorientasi pada harga  pasar.	

		Paragraf 4

Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 63	
			
		Struktur dan besaran tarif retribusi Tempat Rekreasi dan Olah raga ditetapkan sebagaimana tercantum dalam lampiran X dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.	
			
		Bagian Keempat

Retribusi Penyeberangan di Air

Paragraf 1

Nama, Objek, Subjek dan Wajib Retribusi

Pasal 64	
			
		Dengan nama Retribusi Penyeberangan di Air dipungut retribusi atas jasa pelayanan penyeberangan orang atau barang dengan menggunakan kendaraan di air yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah.	
			
		Pasal 65	
			
		(1)	Objek Retribusi Penyeberangan di Air adalah pelayanan penyeberangan orang atau barang dengan menggunakan kendaraan di air yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah.	
		(2)	Dikecualikan dari objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan penyeberangan yang dikelola oleh Pemerintah, BUMN, BUMD, dan pihak swasta.	
			
		Pasal 66	
			
		(1)	Subjek Retribusi Penyeberangan di Air adalah orang pribadi atau Badan yang menggunakan/menikmati pelayanan jasa Penyeberangan di Air.	
		(2)	Wajib Retribusi Tempat Penyeberangan di Air adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang menurut ketentuan Peraturan Perundang-Undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi  pemakaian  jasa Penyeberangan di Air.	
			
		Paragraf 2

Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 67	
			
		Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan frekwensi pemanfaatan jasa Penyeberangan di Air.	
			
		Paragraf 3

Prinsip Dalam Penetapan Struktur dan Besarnya Retribusi

Pasal 68	
			
		Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi Penyeberangan di Air didasarkan pada tujuan untuk memperoleh keuntungan yang layak sebagaimana keuntungan yang pantas diterima oleh pengusaha swasta sejenis yang secara efisien berorientasi pada harga  pasar.	
			
		Paragraf 4

Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 69	
			
		Struktur dan besaran tarif retribusi penyeberangan di atas air ditetapkan sebagaimana tercantum dalam lampiran XI dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.	
			
		BAB V

RETRIBUSI PERIZINAN TERTENTU

Pasal 70	
			
		(1)	Retribusi Perizinan tertentu adalah  pelayanan perizinan tertentu oleh Pemerintah Daerah kepada orang pribadi atau Badan Hukum yang dimaksudkan untuk pengaturan dan pengawasan atas kegiatan pemanfaatan ruang, penggunaan Sumber Daya Alam, barang, prasarana, sarana, atau fasilitas tertentu guna melindungi kepentingan umum dan menjaga kelestarian lingkungan.	
		(2)	Jenis Retribusi Perizinan Tertentu terdiri dari:
a.	Retribusi Izin Mendirikan Bangunan;
b.	Retribusi Izin Gangguan; 
c.	Retribusi Izin Trayek;dan
d.	Retribusi Izin Usaha Perikanan	
			
		Bagian Kesatu

Retribusi Izin Mendirikan Bangunan

Paragraf 1 

Nama, Objek, Subjek dan Wajib Retribusi

Pasal 71	
			
		(1)	Dengan nama Retribusi Izin Mendirikan Bangunan dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pemberian Izin Mendirikan Bangunan.	
		(2)	Tata cara pemberian Izin diatur dengan Peraturan Bupati.	

		Pasal 72	
			
		(1)	Objek Retribusi adalah pemberian Izin Mendirikan Bangunan.	
		(2)	Dikecualikan dari objek Retribusi adalah:
a.	Tempat peribadatan, sarana kepentingan sosial yang bersifat nirlaba, dan rumah sangat sederhana. 
b.	Bangun bangunan berupa : tiang bendera, pengelola tanaman hias, bak sampah; shelter bis, sumur resapan dan Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL).
c.	Bangunan Milik Pemerintah atau Pemerintah Daerah	
			
		Pasal 73	
			
		(1)	Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang memperoleh Izin Mendirikan Bangunan.	
		(2)	Wajib Retribusi  adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang menurut ketentuan Peraturan Perundang-Undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi  Izin Mendirikan Bangunan.	
			
		Paragraf 2

Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 74	
			
		Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis bangunan, klasifikasi dan volume.	

Paragraf 3

Prinsip Dan Sasaran Penetapan Besarnya Tarif

Pasal 75	
			
		Prinsip penetapan tarif retribusi adalah untuk kegiatan administrasi, perencanaan Koefisien Dasar Bangunan (KDB), Koefisien Lantai Bangunan (KLB) dan Koefisien Ketinggian Bangunan (KTB), survey lapangan, keterangan rencana kota, rencana tata letak bangunan, penelitian teknis, pengendalian pembangunan, pengendalian penggunaan bangunan dan kondisi bangunan serta pembinaan.	
			
		Pasal 76	
			
		Pemberian Izin Mendirikan Bangunan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 80 ayat (1), yaitu berupa pembangunan baru maupun  perbaikan atau mengubah bangunan.	
			
		Pasal 77	
			
		(1)	Koefisien/faktor lantai sebagaimana dimaksud dalam Pasal 83, adalah sebagai berikut:
a.	Lantai basement 	: 1,20       m2  x koefisien 
b.	Lantai dasar      	: 1,00       m2 x koefisien
c.	Lantai II           		: 1,090     m2 x koefisien
d.	Lantai III   	    	: 1,120     m2 x koefisien
e.	Lantai IV   	     	: 1,135     m2 x koefisien
f.	f. 	Lantai V    	     	: 1,162     m2 x koefisien
g.	Lantai VI   	     	: 1,197     m2 x koefisien
h.	Lantai VII  	     	: 1,236     m2 x koefisien
i.	Lantai VIII 	     	: 1,265     m2 x koefisien
j.	dan seterusnya setiap kenaikan 1 (satu) lantai ditambah sebesar 0,030m2.	
		(2)	Bangunan vertikal yang mempunyai tinggi lebih dari 5m2 (lima meter persegi) dianggap sebagai dua lantai.	
			
		Paragraf 4

Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 78	
			
		Struktur dan besaran tarif retribusi izin mendirikan bangunan ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Lampiran XII dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peratu.an Daerah ini.	
			
		Bagian Kedua

Retribusi Izin Gangguan

Paragraf 1 

Nama, Objek, Subjek dan Wajib Pajak

Pasal 79	
			
		(1)	Dengan nama Pemberian Izin Gangguan dipungut retribusi atas pelayanan izin gangguan.	
		(2)	Tata cara pemberian Izin diatur dengan Peraturan Bupati.	
			
		Pasal 80	
			
		(1)	Objek Izin Gangguan adalah pemberian izin tempat usaha/kegiatan kepada orang Pribadi atau Badan Hukum yang dapat menimbulkan ancaman bahaya, kerugian dan/atau gangguan, termasuk pengawasan dan pengendalian kegiatan usaha secara terus-menerus untuk mencengah terjadinya gangguan ketertiban, keselamatan, atau kesehatan umum, memeliharan ketertiban lingkungan, dan memenuhi norma keselamatan dan kesehatan kerja.	
		(2)	Tidak termasuk objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah tempat Usaha/kegiatan yang telah ditentukan oleh Pemerintah atau Pemerintah Daerah.	
			
		Pasal 81	
			
		(1)	Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang memperoleh Izin Gangguan.	
		(2)	Wajib Retribusi  Izin Gangguan  adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang menurut ketentuan Peraturan Perundang-Undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Izin Gangguan.	
		Paragraf 2

Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 82	
			
		(1)	Tingkat penggunaan jasa ditetapkan berdasarkan perhitungan Tarif berdasarkan Luas Tempat Usaha x Indeks Lokasi x Indeks Gangguan.	
		(2)	Luas tempat usaha sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah luas lantai bangunan atau luas ruang terbuka yang digunakan untuk tempat usaha dan penunjang tempat usaha.	
		(3)	Indeks lokasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah Lokasi Kawasan Tempat Usaha/Industri, Indeks 2 Rumah Tinggal dan Usaha.	
		(4)	Indeks gangguan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah:
a.	Gangguan Berat Indeks 3; 
b.	Gangguan Ringan Indeks 2.	
				
		Paragraf 3

Prinsip Dalam Penetapan Struktur dan Besarnya Retribusi

Pasal 83	
			
		Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besaran tarif retribusi didasarkan pada tujuan untuk menutup biaya penyelenggaraan pemberian izin yang didasarkan pada Kebijaksanaan Daerah dengan memperhatikan biaya pengecekan dan pengukuran ruang tempat usaha, biaya pemeriksaan, biaya pengawasan dan pengendalian serta mempertimbangkan kemampuan Masyarakat dan aspek keadilan.	
			
		Paragraf 4

Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 84	
			
		Struktur dan besaran tarif retribusi izin Gangguan ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Lampiran XIII dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.	
			
		Bagian Ketiga

Retribusi Izin Trayek

Paragraf 1

Nama, Objek, Subyek dan Wajib Retribusi

Pasal 85	
			
		(1)	Dengan nama Retribusi Izin Trayek dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pemberian izin trayek kepada orang pribadi atau Badan Hukum untuk menyediakan pelayanan angkutan penumpang umum pada suatu atau beberapa trayek dalam daerah.	
		(2)	Tata cara pemberian Izin diatur dengan Peraturan Bupati.	
			
		Pasal 86	
			
		Objek Retribusi Izin Trayek adalah pemberian izin kepada orang pribadi atau Badan Hukum untuk menyediakan pelayanan angkutan penumpang umum pada suatu atau beberapa trayek tertentu.	
			
		Pasal 87	
			
		(1)	Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang memperoleh Izin Trayek.	
		(2)	Wajib Retribusi  Izin Trayek adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang menurut ketentuan Peraturan Perundang-Undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi  Izin Trayek.	
			
		Paragraf  2

Cara Mengukur Tingkat Pengguna Jasa

Pasal 88	
			
		Tingkat pengguna jasa diukur berdasarkan jumlah izin yang diberikan dan jenis angkutan umum penumpang.	

Paragraf  3

Prinsip  Dan  Sasaran Dalam Penetapan Tarif Retribusi

Pasal 89	
			
		Prinsip dan sasaran penetapan tarif Retribusi izin trayek didasarkan pada tujuan untuk menutupi biaya penyelenggaraan perberian izin yang bersangkutan.	
			
		Paragraf 4

Struktur Dan Besarnya Tarif Izin Trayek

Pasal 90	
			
		Struktur dan besaran tarif retribusi izin trayek tetapkan sebagaimana tercantum dalam Lampiran XIV dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.	
			
		Bagian Keempat

Retribusi Izin Usaha Perikanan

Paragraf 1

Nama, Objek, Subjek dan Wajib Pajak

Pasal 91	
			
		(1)	Dengan nama Retribusi Izin Usaha Perikanan dipungut retribusi atas pelayanan Izin Usaha Perikanan.	
		(2)	Tata cara pemberian Izin diatur dengan Peraturan Bupati.	
			
		Pasal 92	
			
		Objek Retribusi Izin Usaha Perikanan adalah pemberian izin usaha penangkapan dan pembudidayaan ikan.	
			
		Pasal 93	
			
		(1)	Subjek Retribusi Izin Usaha Perikanan adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang memperoleh Izin Usaha Perikanan.	
		(2)	Wajib Retribusi  Izin Usaha Perikanan adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang menurut ketentuan Peraturan Perundang-Undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi  Izin Usaha Perikanan.	
			
		Paragraf 2

Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 94	
			
		Tingkat penggunaan jasa diukur terhadap usaha perikanan berdasarkan rumusan Gross Tonnage (GT) kapal yang digunakan, kapasitas produksi dan tingkat teknologi, jumlah dan jenis hasil perikanan yang dikirim.	
			
		Paragraf 3

Prinsip Dalam Penetapan Tarif Retribusi

Pasal 95	
			
		Prinsip dalam penetapan tarif retribusi izin usaha perikanan didasarkan pada tujuan untuk menutup sebagian dan/atau seluruh biaya penyelenggaraan usaha perikanan dan pemberian izin yang diterima oleh orang pribadi atau badan hukum terhadap pemanfaatan sumberdaya ikan, serta mempertimbangkan kemampuan Masyarakat dan aspek keadilan.	
			
		Pasal 96	
			
		(1)	Retribusi Izin Usaha Perikanan, terdiri dari:
a.	Surat Izin Usaha Perikanan (SIUP);
b.	Surat Izin Penangkapan Ikan (SIPI);
c.	Surat Izin Kapal Pengangkut Ikan (SIKPI);	
		(2)	Surat izin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak dapat dipindahtangankan.	
		(3)	Penetapan besarnya tarif Retribusi sebagai berikut:
a.	Usaha penangkapan ikan besarnya tarif berdasarkan rumusan tarif per Gross Tonnage (GT) dikalikan ukuran GT kapal menurut jenis alat penangkap ikan yang dipergunakan;
b.	Usaha pengangkutan ikan besarnya tarif berdasarkan tarif per Gross Tonnage (GT) dikalikan ukuran kapal, menurut jenis alat penangkapan ikan yang digunakan ;
c.	Usaha pembudidayaan ikan besarnya tarif berdasarkan skala teknologi yang digunakan;
d.	Usaha pengumpulan dan pengangkutan ikan besarnya tarif berdasarkan kapasitas peralatan pengumpulan dan/atau penampungan yang dipergunakan;
e.	Usaha pengolahan ikan besarnya tarif berdasarkan kapasitas produksi yang dipergunakan;
f.	Usaha pengiriman ikan besarnya tarif berdasarkan jumlah dan jenis ikan yang akan dipasarkan.	
				
		Pasal 97	
			
		(1)	SIUP seperti dimaksud dalam Pasal 96 ayat (1) huruf a, didasarkan pada usaha penangkapan dan usaha budidaya.	
		(2)	SIPI dan atau SIKPI diberikan sebagai kelengkapan SIUP.	
		(3)	SIUP, SIPI dan SIKPI diberikan pada pemohon serta wajib membayar sebagai Pungutan.	
			
		Pasal 98	
			
		(1)	Orang atau badan hukum yang melakukan usaha perikanan berupa membangun dan atau menggunakan cold storage dan sejenisnya dalam rangka usaha perikanan wajib memperoleh persetujuan prinsip dari Bupati.	
		(2)	Orang atau badan hukum yang melakukan usaha membangun dan atau mengadakan kapal dalam rangka usaha perikanan wajib memperoleh rekomendasi dari Bupati atas saran pejabat teknis.	
				
		Paragraf 4

Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 99	
			
		Struktur dan besaran tarif retribusi izin usaha perikanan ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Lampiran XV dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.	
			
		BAB VI

Bagian Kesatu

Tata Cara Pemungutan

Pasal 100	
			
		(1)	Retribusi dipunggut di wilayah Kabupaten Kepulauan Anambas.	
		(2)	Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.	
		(3)	Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa karcis, kupon, dan kartu langganan.	
		(4)	Tata cara pelaksanaan pemungutan Retribusi diatur dengan Peraturan Bupati.	

		Pasal 101	
			
		Retribusi terutang terjadi pada saat diterbitkan atau dokumen lain yang dipersamakan.	
			
		BAB VII

Tata Cara Pembayaran dan Penyetoran

Pasal 102	
			
		(1)	Pembayaran retribusi dilakukan sekaligus atau lunas.	
		(2)	Hasil Pungutan Retribusi disetor ke Kas Daerah melalui Bendahara Khusus Penerima Dinas Paling lambat 1 x 24 jam.	
		(3)	Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara Pemungutan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), ditetapkan dengan Peraturan Bupati.	
			
		Pasal 103	
			
		(1)	Pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 110 ayat (1) diberikan tanda bukti pembayaran.	
		(2)	Setiap pembayaran dicatat dalam buku penerimaan.	
		(3)	Bentuk, isi, kualitas, ukuran, buku dan tanda bukti pembayaran retribusi diatur dengan Peraturan Bupati.	
			
		BAB VIII

Tata Cara Penagihan

   Pasal 104	
			
		(1)	Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 103 ayat (2) retribusi tidak dilunasi, maka kepada Wajib Retribusi diberikan Surat Teguran yang dikeluarkan oleh Pejabat yang berwenang setelah lewat saat jatuh tempo pembayaran retribusi;	
		(2)	Dalam jangka waktu 15 hari sejak Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Wajib Retribusi harus melunasi retribusi yang terutang;	
		(3)	Tunggakan retribusi yang terutang ditagih dengan menggunakan STRD;	
		(4)	Bentuk, Jenis, dan isi Surat Tengguran, serta penertiban STRD diatur dengan Peraturan Bupati.	
			
		BAB IX

Sanksi Administratif

Pasal 105	
			
		Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administratif berupa bunga sebesar 2 % (dua persen) setiap bulan dari besarnya retribusi yang terutang yang tidak atau kurang bayar dan ditagih dengan menggunakan Surat Tagihan Retribusi Daerah.
	
		Bagian Kesatu

Keberatan

Pasal 106	
			
		(1)	Wajib Retribusi mengajukan keberatan kepada Bupati atau Pejabat yang ditunjuk;	
		(2)	Keberatan diajukan secara tertulis dengan disertai alasan-alasan yang jelas;	
		(3)	Keberatan harus dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak tanggal Surat Ketetapan Retribusi Daerah (SKRD) diterbitkan, kecuali apabila Wajib Retribusi dapat Menunjukkan bahwa jangka waktu itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan diluar kekuasaannya;	
		(4)	Pengajuan Keberatan tidak menunda kawajiban membayar Retribusi dan pelaksanaan penagihan Retribusi.	
				
		Pasal 107	
			
		(1)	Dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal Surat Keberatan diterima Bupati harus memberi keputusan atas keberatan yang diajukan;	
		(2)	Keputusan Bupati atas keberatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dapat berupa menerima seluruhnya atau sebagian, menolak atau menambah besarnya Retribusi yang terutang;	
		(3)	Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud ayat (1), telah lewat dan Bupati tidak memberi suatu keputusan, maka keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan.	
			
		Pasal 108	
			
		(1)	Jika pengajuan keberatan dikabulkan sebagian atau seluruh, kelebihan pembayaran Retribusi dikembalikan dengan ditambah imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan untuk paling lama 12 (dua belas) bulan;	
		(2)	Imbalan bunga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung sejak bulan pelunasan sampai dengan diterbitkannya SKRDLB.	
			
		Bagian Kedua

Pengurangan, Keringanan dan Pembebasan Retribusi

Pasal 109	
			
		(1)	Bupati memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan Retribusi;	
		(2)	Pemberian pengurangan, keringanan dan pembebasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini diberikan dengan memperhatikan kemampuan Wajib Retribusi;	
		(3)	Tata cara pengurangan,keringanan dan pembebasan Retribusi akan diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.	
			
		Bagian Ketiga

Kadaluwarsa Penagihan

Pasal 110	
			
		(1)	Hak untuk melakukan penagihan retribusi, kadaluwarsa setelah melampaui jangka waktu 3 (tiga) tahun, terhitung sejak saat terhitung sejak saat terutangnya Retribusi, kecuali apabila Wajib Retribusi melakukan tindak pidana dibidang Retribusi.	
		(2)	Kadaluwarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tertangguh apabila:
a.	Diterbitkan Surat Teguran;
b.	Ada pengakuan utang Retribusi dari Wajib baik langsung maupun tidak langsung	
		(3)	Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagiamana dimaksud pada ayat (2) huruf a kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal ditermanya Surat Teguran tersebut.	
		(4)	Pengakuan untung Retribusi secara langsung sebagimana dimaksud pada ayat (2) huruf b adalah Wajib Retribusi dengan kesadaranya menyatakan masih mempunyai utang Retribusi dan belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah.	
		(5)	Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagiamana dimaksud ayat (2) huruf b dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau penundaan pembayaran dan permohonan keberatan oleh wajib Retribusi.	
			
		Bagian Keempat

Tata Cara Penghapusan Piutang Retribusi Yang Kadaluwarsa

Pasal 111	
			
		(1)	Piutang Retribusi yang tidak mungkin dapat ditagih lagi karena untuk melakukan Penagihan sudah kadaluwarsa dapat dihapus.	
		(2)	Bupati menetapkan Keputusan tentang penghapusan piutang Retribusi Daerah yang sudah kadaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1).	
		(3)	Tata cara penghapusan piutang retribusi yang sudah kadaluwarsa diatur dengan Peraturan Bupati.	
			
		BAB X

PENINJAUAN TARIF RETRIBUSI

Pasal 112	
			
		(1)	Tarif retribusi dapat ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali.	
		(2)	Peninjauan tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian.	
		(3)	Penetapan tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Bupati.	
			
		BAB XI

INSENTIF PEMUNGUTAN

Pasal 113	
			
		(1)	Instansi yang melaksanakan pemungutan retribusi dapat diberi insentif atas dasar  pencapaian kinerja tertentu.	
		(2)	Pemberian insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan melalui Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.	
		(3)	Tata cara pemberian dan pemanfaatan insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Bupati Berdasarkan Peraturan Pemerintah yang mengatur insentif pemungutan.	

	
		BAB XII

PENYIDIKAN

Pasal 114	
			
		(1)	Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu dilingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang retribusi daerah, sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana.	
		(2)	Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pejabat pegawai negeri sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-Undangan	
		(3)	Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah:
a.	menerima, mencari, mengumpulkan, dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas;
b.	meneliti, mencari, dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau Badan Hukum tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana retribusi;
c.	meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau Badan Hukum sehubungan dengan tindak pidana di bidang Retribusi;
d.	memeriksa buku, catatan, dan dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi;
e.	melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan, dan dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;
f.	meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi;
g.	menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang, benda, dan/atau dokumen yang dibawa;
h.	memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana Retribusi;
i.	memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi;
j.	menghentikan penyidikan; dan/atau
k.	melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-Undangan.	
		(4)	Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikan dan  menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum melalui Penyidik Pejabat Polisi Negara Republik Indonesia, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana.	
			
		BAB XIII

KETENTUAN PIDANA

Pasal 115	
			
		(1)	Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan Daerah diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau pidana denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah Retribusi terutang yang tidak atau kurang dibayar.	
		(2)	Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran.	
		(3)	Denda sebagimana dimaksud pada ayat (1) merupakan penerimaan Negara	
			
		BAB XIV

KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 116	
			
		Pada saat Peraturan Daerah ini berlaku, Retribusi yang masih terutang dapat ditagih selama jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung sejak saat terutang.	
			
		Pasal 117	
			
		Dalam rangka meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan kemandirian daerah, Pemerintah Kabupaten Kepulauan Anambas dapat melakukan perluasan objek retribusi daerah  selain yang ditetapkan dalam Pasal 2, sepanjang memenuhi kriteria dengan tidak membebani masyarakat.	

BAB XV

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 118	
			
		Peraturan Daerah  ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.	
		Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Kepulauan Anambas.	
        
Ditetapkan di  Tarempa 
pada tanggal  25	April 2011

BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS

                                                                                                  ttd

	T. MUKHTARUDDIN

Diundangkan di  Tarempa
pada tanggal  25	April 2011

	Plt. SEKRETARIS DAERAH
	KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS,

                                ttd

	RADJA TJELAK NUR DJALAL, S. Sos, M.Si   
	PEMBINA TK I
	NIP. 19650727 198604 1 005

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS TAHUN 2011  NOMOR 3

PENJELASAN
ATAS
PERATURAN DAERAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS
NOMOR    TAHUN 2010 

TENTANG

RETRIBUSI DAERAH

I.	UMUM.

Dengan berlakunya Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Daerah yang merubah Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004, memberikan kewenangan kepada Pemerintah Daerah/Kota untuk mengurus sendiri Urusan Pemerintahannya untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas penyelenggaraan pemerintahan dan pelayanan kepada masyarakat.

Berkaitan dengan kewenangan tersebut, maka pemerintah Daerah Kabupaten berhak mengadakan pengaturan yang berupa Retribusi Jasa Usaha  kepada masyarakat, pengaturan tersebut dituangkan kedalam peraturan perundang-undangan yang bersifat memaksa, hal tersebut juga ditegaskan dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.

Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, Daerah diberi kewenangan untuk memumut jenis-jinis retribusi yang terkait dengan Retribusi yang diberikan kewenangan kepada Pemeritah Daerah. Dengan kewenangan tersebut bisa mendukung pelaksanaan otonomi daerah.

II.	PASAL DEMI PASAL

Pasal 1
	Cukup jelas

Pasal 2
	Cukup jelas

Pasal 3
	Cukup jelas

Pasal 4
	Cukup jelas

Pasal 5
	Cukup jelas

Pasal 6
	Cukup jelas

Pasal 7
	Cukup jelas

Pasal 8
	Cukup jelas
Pasal 9
	Lampiran I (Retribusi Kesehatan)
		Cukup jelas

Pasal 10
	Cukup jelas

Pasal 11
	Ayat (1)
		Cukup jelas
	Ayat (2)
		Yang dimaksud dengan “tempat umum lainnya” adalah tempat yang dapat digunakan oleh masyarakat umum dan dikelola oleh Pemerintah Daerah.

Pasal 12
	Cukup jelas

Pasal 13
	Cukup jelas

Pasal 14
	Cukup jelas

Pasal 15
	Lampiran II (Retribusi Persampahan / Kebersihan)
		Cukup jelas

Pasal 16
	Cukup jelas

Pasal 17
	Cukup jelas

Pasal 18
	Cukup jelas

Pasal 19
	Cukup jelas

Pasal 20
	Cukup jelas

Pasal 21
	Lampiran III (Retribusi Parkir di Tepi Jalan Umum)
		Cukup jelas

Pasal 22
	Cukup jelas

Pasal 23
	Cukup jelas

Pasal 24
	Cukup jelas

Pasal 25
	Cukup jelas

Pasal 26
	Cukup jelas

Pasal 27
	Lampiran IV (Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor)
		Cukup jelas

Pasal 28
	Cukup jelas

Pasal 29
	Cukup jelas

Pasal 30
	Cukup jelas

Pasal 31
	Cukup jelas

Pasal 32
	Cukup jelas

Pasal 33
	Lampiran V (Retribusi Pemeriksaan alat Pemadam Kebakaran)
		Cukup jelas

Pasal 34
	Cukup jelas

Pasal 35
	Cukup jelas

Pasal 36
	Cukup jelas

Pasal 37
	Cukup jelas

Pasal 38
	Cukup jelas

Pasal 39
	Lampiran VI (Retribusi Pengelolaan Limbah Cair)
		Cukup jelas

Pasal 40
	Cukup jelas

Pasal 41
	Menginangat tingkat penggunaan jasa pelayanan yang bersifat pengawasan dan pengendalian sulit ditentukan serta untuk kemudahan perhitungan, tarif retribusi ditetapkan paling tinggi 2 % (dua persen) dari nilai jual objek pajak yang digunakan sebagai dasar perhitungan Pajak Bumi dan Bangunan menara Telekomunikasi, yang besarnya retribusi dikaitkan dengan frekuensi pengawasan dan pengendalian menara telekomunikasi tersebut.
Pasal 42
	Cukup jelas

Pasal 43
	Cukup jelas

Pasal 44
	Cukup jelas

Pasal 45
Lampiran VII (Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi)
		Cukup jelas
	
Pasal 46
	Cukup jelas

Pasal 47
	Cukup jelas

Pasal 48
	Cukup jelas

Pasal 49
	Cukup jelas

Pasal 50
	Cukup jelas

Pasal 51
	Cukup jelas

Pasal 52
	Lampiran VIII (Retribusi Tempat Khusus Parkir)
		Cukup jelas

Pasal 53
	Cukup jelas

Pasal 54
	Cukup jelas

Pasal 55
	Cukup jelas

Pasal 56
	Cukup jelas

Pasal 57
	Lampiran IX (Retribusi Pelayanan Kepelabuhanan)
		Cukup jelas

Pasal 58
	Cukup jelas

Pasal 59
	Cukup jelas

Pasal 60
	Cukup jelas

Pasal 61
	Cukup jelas

Pasal 62
	Cukup jelas

Pasal 63
	Lampiran X (Retribusi Tempat Rekreasi dan Olah Raga)
		Cukup jelas

Pasal 64
	Cukup jelas

Pasal 65
	Cukup jelas

Pasal 66
	Cukup jelas

Pasal 67
	Cukup jelas

Pasal 68
	Cukup jelas

Pasal 69
	Lampiran XI (Retribusi Penyeberangan di Atas Air)
		Cukup jelas

Pasal 70
	Cukup jelas

Pasal 71
	Cukup jelas

Pasal 72
	Cukup jelas

Pasal 73
	Cukup jelas

Pasal 74
	Cukup jelas

Pasal 75
	Cukup jelas

Pasal 76
	Cukup jelas

Pasal 77
	Cukup jelas

Pasal 78
	Lampiran XII (Retribusi Izin Mendirikan Bangunan)
		Cukup jelas

Pasal 79
	Cukup jelas

Pasal 80
	ayat (1)
		Mengingat tingkat penggunaan jasa pelayanan yang bersifat pengawasan dan pengendalian sulit ditentukan, tarif retribusi dapat ditetapkan berdasarkan persentase tertentu dari nilai investasi usaha di luar tanah dan bangunan, atau penjulanan kotor, atau biaya operasional, yang nilainya dikaitkan dengan frekuensi pengawasan dan penggendalian usaha/kegiatan tersebut.

	ayat (2)
		Cukup jelas

Pasal 81
	Cukup jelas

Pasal 82
	Cukup jelas

Pasal 83
	Cukup jelas

Pasal 84
	Lampiran XIII (Retribusi Izin Gangguan)
		Cukup jelas

Pasal 85
	Cukup jelas

Pasal 86
	Cukup jelas

Pasal 87
	Cukup jelas

Pasal 88
	Cukup jelas

Pasal 89
	Cukup jelas

Pasal 90
	Lampiran XIV (Retribusi Izin Trayek)
		Cukup jelas

Pasal 91
	Cukup jelas

Pasal 92
	Cukup jelas

Pasal 93
	Cukup jelas

Pasal 94
	Cukup jelas

Pasal 95
	Cukup jelas

Pasal 96
	Cukup jelas

Pasal 97
	Cukup jelas

Pasal 98
	Cukup jelas

Pasal 99
	Lampiran XV (Retribusi Izin Usaha Perikanan)
		Cukup jelas

Pasal 100
	Cukup jelas

Pasal 101
	Cukup jelas

Pasal 102
	Cukup jelas

Pasal 103
	Cukup jelas

Pasal 104
	Cukup jelas

Pasal 105
	Cukup jelas

Pasal 106
	Cukup jelas

Pasal 107
	Cukup jelas

Pasal 108
	Cukup jelas

Pasal 109
	Cukup jelas

Pasal 110
	Cukup jelas

Pasal 111
	Cukup jelas

Pasal 112
	Cukup jelas

Pasal 113
	ayat (1)
		Yang dimaksud dengan “instansi yang melaksanakan pemungutan” adalah dinas/badan/lembaga yang tugas pokok dan fungsinya melaksanakan pemungutan Retribusi Daerah.

	ayat (2)
		Pemberian besarnya insentif dilakukan melalui pembahasan yang dilakukan oleh Pemerintah Daerah dengan alat Kelengkapan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang membidangi masalah keuangan.
	ayat (3)

		Cukup jelas

Pasal 114
	Cukup jelas

Pasal 115
	Cukup jelas

Pasal 116
	Cukup jelas

Pasal 117
	Cukup jelas

Pasal 118
	Cukup jelas

TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS TAHUN 2011  NOMOR 5

Lampiran 	I	:	Peraturan Daerah Kab. Kep. Anambas
Nomor     	Tahun 2011   
Tanggal	April 2011	     

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

A.	TINDAKAN MEDIS RAWAT JALAN
Rincian tarif tindakan medis rawat jalan pasal ini adalah sebagai berikut :
No.	Tindakan Medis Rawat Jalan:	Jasa Sarana (Rp.)	Jasa Pelayanan (Rp)	Tarif (Rp)	
	Poli Anak/Pediatrik Sosial				
1	Mantoux Test	20,000	10,000	30,000	
2	Rumpelit Test	2,000	2,000	4,000	
3	Imunisasi B C G 	10,000	5,000	15,000	
4	Imunisasi D P T 	10,000	5,000	15,000	
5	Imunisasi  Hepatitis 	10,000	5,000	15,000	
6	Imunisasi Campak 	10,000	5,000	15,000	
7	Memberikan Vaksin Polio 	10,000	5,000	15,000	
					
	Poli Bedah				
1	Ekstirpasi	40,000	40,000	80,000	
2	Insisi	40,000	40,000	80,000	
3	Eksplorasi	40,000	40.000	80,000	
4	Ekstraksi	40,000	40,000	80,000	
5	Eksisi	40,000	40,000	80,000	
6	Jahitan sekunder	40,000	40,000	80,000	
7	Kateterisasi 	25,000	25,000	50,000	
8	Pasang Gip 	40,000	40,000	80,000	
9	Buka jahitan 	15,000	10,000	25,000	
10	Ganti Verban 	10,000	5,000	15,000	
11	Aspirasi 	10,000	10,000	20,000	
12	Nekrotomi 	30,000	30,000	60,000	
13	Sirkulasi 	25,000	25,000	50,000	
					
	Poli Penyakit Dalam/Interna				
1	Biopsi jarum halus	50.000	50.000	100.000	
2	Injeksi intra artikular	40.000	40.000	80.000	
3	BMP	50.000	100.000	150.000	
4	Fungsi cairan pleura	40.000	60.000	100.000	
5	Fungsi cairan asites	40.000	40.000	80.000	
6	Nekrotomi / plebotomi	20.000	20.000	40.000	
7	EKG	20.000	16.000	36.000	
8	Pericardio sintesis	280.000	400.000	680.000	
					
	Poli Laktasi	    			
1	Breast care ANC 	15,000	10,000	25,000	
2	Breast Care Post Partum 	8,000	7,000	15,000	
3	Melatih Ibu Menyusui bayi dan
memfollow up ibu menyusui	7,200	4,680	15,000	
	Poli mata 				
1	Refraksi 	10,000	10,000	20,000	
2	Korpus Alienum 	15,000	10,000	25,000	
3	Lithiasis 	15,000	10,000	25,000	
4	Trauma kimia, membilas 	15,000	10,000	25,000	
5	Pemeriksaan Visus 	5,000	5,000	10,000	
6	Koreksi 	15,000	10,000	25,000	
7	Tonometri 	15,000	10,000	25,000	
8	Funduscopi 	15,000	10,000	25,000	
9	Slit Lamp Examination 	15,000	10,000	25,000	
10	Exterpasi Corpus 	10,000	15,000	25,000	
11	Test Buta Warna 	10,000	10,000	20,000	
12	Kerato Meter 	15,000	10,000	25,000	
13	Streak retmos kope 	15,000	10,000	25,000	
14	Biometri 	10,000	10,000	25,000	
15	Laser Yag,ag laser 	10,000	10,000	20,000	
16	Goldumen, perimetri	10,000	10,000	20,000	
17	Nel Test 	10,000	10,000	20,000	
18	halazion	45.00	40.00	85.000	
19	Autoref	2.500	2.500	5.000	
20	Kampimetri	25.000	25.000	50.000	
21	DBR	20.000	15.000	35.000	
22	FFA	175.000	175.000	350.000	
23	ERG	40.000	40.000	80.000	
24	Retinometri	40.000	30.000	70.000	
25	Non Kontak	2.500	2,500	5.000	
26	Konsultasi dokter Spesialis	5.000	15.000	20.000	
27	USG	70.000	20.000	120.000	
28	Angkat jahitan	15.000	15.000	30.000	
29	Pterygium	150.000	200.000	350.000	
30	ETP Etropin	150.000	200.000	400.000	
					
	Poli Paru 				
1	Pemeriksaan spirometri/faal paru 	10,000	10,000	20,000	
2	Nebulizer 	10,000	10,000	20,000	
3	Pungsi percobaan 	10,000	10,00	20,000	
					
	Poli PKBRS 				
1	Pasang IUD 	10,000	15,000	25,000	
2	Kontrol IUD 	10,000	10,000	20,000	
3	Buka IUD 	10,000	15,000	25,000	
4	Pasang Implant 	10,000	15,000	25,000	
5	Buka Implant 	10,000	15,000	15,000	
6	SC Tah  (Cross cek ulang)	25,000	15,000	50,000	
					
	Poli THT 				
1	Ekstraksi serumen prop / epidermis prop / kolesteatoma liang telinga	15,000	15,000	30,000	
2	Ekstraksi benda asing liang telinga 	15,000	15,000	30,000	
3	Ekstraksi benda asing 
hidung 	25,000	25,000	50,000	
4	Ekstraksi benda asing di orofaring 	25,000	25,000	50,000	
5	Kemokaustik konka 	20,000	30,000	50,000	
6	Kemokaustik faring 	25,000	25,000	50,000	
7	Aspirasi abses septum 	25,000	25,000	50,000	
8	Aspirasi perikondritis 	40,000	30,000	70,000	
9	Insisi abses peritonsil 	80,000	70,000	150,000	
10	Insisi abses septum 	70,000	50,000	120,000	
11	Insisi abses preaurikula 	70,000	50,000	120,000	
12	Insisi abses retroaurikula 	70,000	50,000	120,000	
13	Insisi abses leher	70,000	50,000	120,000	
14	Insisi perikondritis/othaematom 	70,000	50,000	120,000	
15	Ekstirpasi kista daun telinga (pseudokista, kista aterom, kista dermoid, papilloma, veruca, kelloid, hemangioma)	10,000	10,000	20,000	
16	Transluminasi 	25,000	20,000	45,000	
17	Audiogram nada murni 	20,000	20,000	40,000	
18	Impedansi audiometri 	15,000	15,000	30,000	
20	Nasoendoskopi & nasofaringoskopi 	40,000	30,000	70,000	
21	Endoskopi telinga 	40,000	30,000	70,000	
22	Laringoskopi optik 	40,000	30,000	70,000	
23	Biopsi tumor hidung 	30,000	20,000	50,000	
24	Biopsi nasofaring secara endoskopi 	40,000	40,000	40,000	
25	Parasintesis MT 	10.000	10,000	20,000	
26	Biopsi nasofaring tanpa endoskopi 	30.000	20,000	50,000	

B.	TINDAKAN MEDIS RAWAT DARURAT
Rincian  Tarif Tindakan Medis pada Rawat Darurat adalah sebagai berikut:
Rincian Tindakan pelayanan	Jasa Sarana   (Rp.)	Jasa Pelayanan (Rp.)	Tarif   (Rp)	
1.	Pemasangan pipa dalam anus	10,000	15,000	25.000	
2.	Pemasangan bidai 	10,000	15,000	25.000	
3.	Pemasangan gips 	70,000	80,000	150.000	
4.	Pemasangan neck Collar	15.000	15,000	30.000	
5.	Pemasangan ett intubasi 	20,000	40,000	60.000	
6.	Pemasangan ransel verban 	15,000	20,000	35.000	
7.	Pemberian nebulizer 	15,000	15,000	30.000	
8.	Debridement luka bakar 0 % – 20 %	20,000	30,000	50.000	
9.	Debridement luka bakar 21 % - 40 %	40,000	60,000	100.000	
10.	Jahitan Primer 	20,000	30,000	50.000	
11.	Cross Incision	10,000	20,000	30,000	
12.	Pungsi Buli-Buli 	25,000	35,000	60.000	
13.	Reposisi sendi	20,000	50,000	70.000	
14.	Kumbah lambung	30,000	40,000	70.000	
15.	Explorasi  benda asing 	20,000	40,000	60.000	
16.	Memasang infuse 	15,000	15,000	30.000	
17.	Pemasangan NGT 	10,000	15,000	25,000	
18.	Pemasangan kateter 	10,000	15,000	25.000	
19.	Tranfusi 	10,000	10,800	20,000	
20.	Huknah 	15,000	25,000	40.000	
21.	Suction 	15,000	25,000	40.000	
22.	RJP 	30,000	70,000	100.000	
23.	EKG 	10,000	15,000	25.000	
24.	Injeksi 	5,000	5,000	10.000	
25.	Defibrilasi 	30,000	70,000	100.000	
26.	Cabut kuku 	10,000	25,000	35.000	
27.	Buka gyps 	20,000	50,000	70.000	
28.	Extraksi Corpus Alienum Hidung 	25,000	30,000	55.000	
29.	Extraksi Corpus Alienum Telinga 	25,000	30,000	55.000	
30.	Extraksi Corpus Alienum Mata 	25,000	30,000	55.000	
31.	Pemberian Suppositoria	5,000	5,000	10.000	
32.	Dekontaminasi	10.000	10,000	20.000	
33.	Monitor jantung dash 2000	35.000	15.000	50.000	
34.	Monitor DC Shock	35.000	15.000	50.000	
35.	Eksplorasi Paku	30.000	50.600	80.000	
36.	Corpus Alienum	30.000	70.000	100.000	
37.	Ganti Verban Kecil	15.000	10.000	25.000	
38.	Ganti Verban sedang	25.000	15.000	40.000	
39.	Ganti Verban Besar	35.000	25.000	60.000	
40.	Pasang Cystovix	300.000	150.000	450.000	
41.	Pasang suprapubik pungsi	60.000	30.000	90.000	
42.	Reposisi Rahang	40.000	30.000	70.000	
43.	Spalk tangan	40.000	30.000	70.000	
44.	Spalk kaki	50.000	40.000	90.000	
45.	Spalk jari	25.000	15.000	40.000	
46.	Spalk paha	50.000	40.000	90.000	
47.	Pertolongan persalinan emergency	100.00	200.000	300.000	
48.	Pasang CVC	100.000	150.000	250.000	
49.	Pasang CVC Dobel Lumen	200.000	300.000	500.000	
50.	Pungsi Pleura	40.000	60.000	100.000	
51.	Plebotami	50.000	60.600	110.000	
52.	Vena seksi	60.000	70.000	130.000	
53.	Khitan Emergency	70.000	80.000	150.000	
54.	Klisma	15.000	25.000	40.000	
55.	RJP + DC shock	100.000	150.000	250.000	
56.	Pasang Kateter Three way	80.000	90.000	170.000	
57.	Insisi Abses	40.000	40.000	80.000	
58.	Suntik Streptase	35.000	35.000	70.000	
59.	Observasi biasa s.p. 6 jam	10.000	20.000	30.000	
60.	Observasi biasa perjam berikutnya	2.500	2.500	5.000	
61.	Observasi khusus s.p. 6 jam	20.000	30.000	50.000	
62.	Observasi khusus perjam berikutnya	5.000	5.000	10.000	

C.	TINDAKAN MEDIS RAWAT INAP
Rincian besaran tarif rawat inap adalah sebagai berikut:
No.	Jenis Pelayanan
Rawat Jalan	 Jasa
Sarana 	 Jasa
Pelayanan 	Tarif	
					
1	Akomodasi Kls III	  50,000 	     20,000 	  70,000 	
	Kelas III Umum	50,000 	      30,000	  80.000 	
	Kelas III Spesialis	  50,000 	      35,000	  85.000 	
	Kelas III Spesialis (Cyto)	  50,000 	      40,000	  90.000 	
	 	 	 	 	
2	Akomodasi Kls II	  65,000 	      25,000 	  90,000 	
	Kelas II Umum	  65,000 	      35,000	100,000 	
	Kelas II Spesialis	  65,000 	      40,000	105,000 	
	Kelas II Spesialis (Cyto)	  65,000 	      45,000	110,000 	
	 	 	 	 	
3	Akomodasi Kls I	90,000 	      30,000 	120,000 	
	Kelas I Umum	90,000 	      45,000 	135,000 	
	Kelas I Spesialis	90,000 	      50,000 	140,000 	
	Kelas I Spesialis (Cyto)	90,000 	      55,000 	145,000 	
	 	 	 	 	
4	Akomodasi VIP	150,000 	      50,000 	200,000 	
	VIP Umum	150,000 	      70,000 	220,000  	
	VIP Spesialis	150,000 	      80,000 	230,000 	
	VIP Spesialis (Cyto)	150,000 	      90,000 	240,500 	
	 	 	 	 	
5	Akomodasi ICU	150,000 	    50,000 	200,000 	
	ICU Umum	150,000 	    80,000 	230,000 	
	ICU Spesialis	150,000 	    100,000 	250,000 	
	ICU Spesialis (Cyto)	150,000 	    120,000 	270,000 	

Rincian besaran tarif  tindakan medis  rawat inap adalah sebagai berikut:
No.	Nama Tindakan	 Jasa Sarana	 Jasa Pelayanan	Tarif	
					
1	Pasang Infus 	15,000 	     15,000 	 30,000 	
2	Pleura Pungsi 	 40,000 	      60,000 	 100,000 	
3	Mini WSD	100,000 	   150,000 	250,000 	
4	Pasang Dower Cateter No.14 s/d 26	  10,000 	       15,000 	25,000 	
5	Pasang Dower Cateter No. 6 s/d 12	 10,000 	     25,000 	  35,000 	
6	Pasang NGT	  10,000 	       15,000 	  25,000 	
7	Tapping	 10,000 	     15,000 	  25,000 	
8	Lumbal Pungsi	100,000 	    100,000 	200,000 	
9	Kemoterapi	150,000 	     150,000 	300,000 	
10	Pungsi Suprapubik diluar cystofix set	  70,000 	       80,000 	 150,000 	
11	Vena Dalam	 50,000 	       50,000 	100,000 	
12	Vena Seksi 	 60,000 	      70,000 	130,000 	
13	Pungsi Sendi	  80,000 	     100,000 	 180,000 	
14	Exchange Transfusi	220,000 	    250,000 	470,000 	
15	Curet (sudah termasuk sewa VK)	100,000 	     150,000 	250,000 	
16	Hidrotubasi (sudah termasuk sewa VK)	 60,000 	      80,000 	 140,000 	
17	Cryo (sudah termasuk sewa VK)	 15,000 	      25,000 	  40,000 	
18	Ekstirpasi (sudah termasuk sewa VK)	266,800 	     400,200 	 667,000 	
19	Biopsi (sudah termasuk sewa VK)	  30,000 	      40,000 	  70,000 	
20	Aff IUD (sudah termasuk sewa VK)	 35,000 	       25,000 	  60,000 	
21	Pasang IUD (sudah termasuk sewa VK belum termasuk alat)	 35,000 	       25,000 	60,000 	
22	Lepas/Pasang IUD (Sudah termasuk sewa VK)	  60,000 	      40,000 	100,000 	
23	AIH (sudah termasuk sewa VK)	130,000 	    120,000 	250,000 	
24	Test Menelan	    5,000 	        5,000 	  10,000 	
25	Mantoux Test	 20,000 	      10,000 	  30,000 	
26	CTG	 20,000 	      15,000 	  35,000 	
27	Bronchoscopy	150,000 	    200,000 	 350,000 	
28	Bronchoscopy + (Biopsi, TBNA, Brushing)	   250,000 	      350,000 	 600,000 	
29	Test Nebulizer	 10,000 	10,000 	  20,000 	
30	Spirometri	  10,000 	      10,000 	  20,000 	
31	Vena sectie	 60,000 	      70,000 	130,000 	
32	RJP	 30.000	     70.000 	100.000	
33	Inhalasi	  20.000	     10.000 	  30.000	
34	Pungsi Asites	400.000	    60.000 	 100.000	

Rincian besaran tarif  tindakan keperawatan rawat inap adalah sebagai berikut:
No.	Nama Tindakan	Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Tarif	
 	TINDAKAN KECIL	 	 	 	
1	Mencuci Rambut	          800 	  1,200 	   2,000 	
2	Memotong Kuku	          800 	  1,200 	   2,000 	
3	Oral Higiene dan merawat telinga	       1,760 	   2,640 	   4,400 	
4	Memandikan Pasien	          800 	  1,200 	   2,000 	
5	Mencukur Daerah Operasi	       1,260 	   1,890 	   3,150 	
6	Memasang Face Masker	       3,200 	   4,800 	   8,000 	
7	Memasang Gudel	          360 	      540 	      900 	
8	Mengompres alkohol	          400 	     600 	   1,000 	
9	Suction	          920 	  1,380 	   2,300 	
10	Merawat Infus	       1,440 	   2,160 	   3,600 	
11	Memasang spalk kecil	       1,480 	   2,220 	   3,700 	
12	Memasang WWZ	          400 	      600 	    1,000 	
13	Merawat Dower Cateter	       1,400 	   2,100 	   3,500 	
14	Merawat tali pusat	       1,180 	  1,770 	    2,950 	
15	Merawat WSD	       1,100 	  1,650 	    2,750 	
16	Vulva Higiene	       1,180 	  1,770 	   2,950 	
17	Merawat pungsi	       4,300 	  6,450 	 10,750 	
18	Hecting kecil	          760 	   1,140 	   1,900 	
19	Mengambil sampel darah	          760 	   1,140 	   1,900 	
20	Tampon luka kecil	          460 	      690 	   1,150 	
21	Menyuntik IM/IV	       1,120 	  1,680 	    2,800 	
22	Ganti balut mata	       1,000 	  1,500 	    2,500 	
23	Melepas tampon hidung	       1,440 	   2,160 	   3,600 	
24	Melepas tampon vagina	       1,700 	        2,550 	       4,250 	
25	Melepas jahitan	       1,480 	   2,220 	    3,700 	
26	Melepas WSD	          900 	   1,350 	    2,250 	
					
	TINDAKAN SEDANG	 	 	 	
					
27	Mengambil corpus alineum	       2,100 	   3,150 	    5,250 	
28	Eksplorasi	       1,420 	   2,130 	    3,550 	
29	Memasang infuse/transfusi	          440 	      660 	    1,100 	
30	Memasang scorstin	       1,040 	   1,560 	    2,600 	
31	Breast care	      10,200 	 15,300 	  25,500 	
32	Klisma/Glicerin	       1,040 	   1,560 	    2,600 	
33	Lavement	          360 	      540 	      900 	
34	Memasang tampon vagina	      10,330 	 15,495 	  25,825 	
35	Hechting sedang	       9,840 	 14,760 	  24,600 	
36	Medisasi luka bakar 50%	       1,300 	  1,950 	    3,250 	
37	Melepas umbilical cateter	       9,240 	 13,860 	  23,100 	
38	Merawat luka bakar 30%	       5,020 	  7,530 	  12,550 	
39	Memasang DC 	       1,680 	  2,520 	    4,200 	
40	Memasang tampon uteru	          900 	   1,350 	    2,250 	
					
	TINDAKAN BESAR	 	 	 	
					
41	Hechting sedang	       2,800 	   4,200 	    7,000 	
42	Medisasi luka bakar 50%	       4,000 	   6,000 	  10,000 	
43	Melepas umbilical cateter	       5,560 	   8,340 	  13,900 	
44	Merawat luka bakar 30%	       4,440 	   6,660 	  11,100 	
46	Memasang DC 	          760 	   1,140 	    1,900 	
47	Memasang tampon uterus	       1,160 	   1,740 	    2,900 	
48	Kumbah lambung	       3,380 	   5,070 	    8,450 	
					
	TINDAKAN CANGGIH	 	 	 	
					
49	Hechting sedang	      11,240 	 16,860 	  28,100 	
50	Medisasi luka bakar 50%	          760 	   1,140 	   1,900 	
51	Melepas umbilical cateter	       1,260 	   1,890 	    3,150 	
52	Merawat luka bakar 30%	       2,880 	   4,320 	    7,200 	
53	Combustio < 25% (Memandikan belum termasuk savlon & ganti verband/balutan	      43,600 	      65,400 	109,000 	
54	Combustio < 25% (Memandikan belum termasuk savlon & ganti verband/balutan	      82,800 	  124,200 	      207,000 	
55	Oral Hygiene	       2,000 	   3,000 	   5,000 	
56	Klisma Gliserin	       2,400 	  3,600 	    6,000 	
57	GV Kecil	       7,600 	 11,400 	  19,000 	
58	GV Sedang	      10,800 	 16,200 	  27,000 	
59	GV Besar	      17,600 	 26,400 	  44,000 	
60	Low Suction	       9,200 	 13,800 	  23,000 	
61	Ganti Verban Infus	       2,400 	   3,600 	    6,000 	
62	Bilas Lambung/Spooling (tidak termasuk tindakan NGT/Hari)	       4,400 	   6,600	  11,000 	
63	Perawatan luka  dekubitus	10,000	10,000	20,000	

Rincian besaran tarif  pemakaian alat-alat  pada rawat inap adalah sebagai  berikut:
No.	Nama Tindakan 	 Jasa Sarana	 Jasa Pelayanan	Tarif	

1	Penggunaan Defribilator	100.000	      	 100.000	
2	Penggunaan Syring Pump	  25.000 	       	  25,000 	
3	Pemakaian Oksigen dengan Oksigen tabung perjam	18.000		  18,000 	
4	Pemakaian Oksigen dengan Central Oksigen  Perjam	2.750		        2.750	
5	Penggunaan Nebulizer	  40.000		  40.000	
6	Penggunaan Monitor EKG	  40.000		40.000	
7	Penggunaan Feeding Pump	 40.000		  40.000	
8	Penggunaan Feeding Pump	  40.000		   40.000	
9	Penggunaan C. ARM	400.000		400.000	
10	Penggunaan Ripple Bed	  30.000		  30.000	
11	Penggunaan Incubator	 40.000		  40.000	
12	Penggunaan Ventilator	  85.000		  85.000	
13	Penggunaan Infusion Pump	  30.000		  30.000	

D.	PELAYANAN AMBULANCE.
Rincian besaran tarif pelayanan ambulance adalah sbb:
No.	Jenis Pelayanan
Ambulance	 Tarif 	 Jasa
Sarana 	 Jasa
Pelayanan 	
		Administrasi 	Argumenter			
1	Ambulans  Non staf Medis	    50,000 	 2.000/KM 	90%	10%	
2	Ambulans Paramedis	    50,000 	 3.000/KM 	80%	20%	
3	Ambulans Medis Umum	    50,000 	 4.000/KM 	70%	30%	
4	Ambulans Medis Spesialis	    50,000 	 5.000/KM 	60%	40%	
E.	PELAYANAN PERSALINAN.
Rincian besaran tarif pelayanan persalinan  normal adalah sebagai berikut:
No.	Jenis Pelayanan
Persalinan Normal	 Jasa
Sarana 	 Jasa
Pelayanan 	Tarif	
A	DITOLONG BIDAN	 	 		
1	Partus Normal (Bidan)	100,000	130.000	230.000	

No.	Jenis Pelayanan
Persalinan Normal	 Jasa
Sarana 	 Jasa
Pelayanan 	Tarif	
B	DITOLONG Dr.UMUM	 			
1	Partus Normal 	   100.000 	200.000	300.000	
					
C	DITOLONG SPESIALIS OBGIN	 		 	
1	Partus Normal	100.000	230.000	330.000	

Rincian besaran tarif pelayanan persalinan  khusus  adalah sebagai berikut:
No.	Jenis Pelayanan
Persalinan Khusus	 Jasa
Sarana 	 Jasa
Pelayanan 	Tarif	
					
C	DITOLONG SPESIALIS OBGIN	 	 	 	
1	Partus Normal (Cito)	      100,000 	   300,000 	  400,000 	
2	Partus Abnormal 	      200,000 	    400,000 	  600,000 	
3	Partus Abnormal (Cito)	      200,000 	    500,000 	  700,000 	
4	Sectio Caesaria 	      915,000 	   874,500 	1,789,500 	
8	Sectio Caesaria (Cito)	   1.144,500 	1.092,000 	,236,500 	

F.	PELAYANAN GIGI.
Rincian besaran tarif tindakan rawat jalan poli gigi adalah sebagai beriku:
Tindakan Medis  Gigi  dan Mulut	Jasa Sarana (Rp.)	Jasa Pelayanan (Rp.)	Tarif (Rp.)	
1.	Aplikasi  Topikal 	70,000	80.000	   150,000	
2.	Sealant  Fissure 	70,000	80.000	   150,000 	
3.	Hiperemi Pulpa Satu Kali Kunjungan 	15,000	15.000	30,000	
4.	Hiperemi Pulpa Dua Kali Kunjungan (Kunjungan Pertama)	10,000	10.000	20,000	
5.	Hiperemi Pulpa Dua Kali Kunjungan (Kunjungan Kedua)	25,000	15,000	40,000	
6.	Pulpitis Satu Kali Kunjungan 	80,000	70.000	150,000	
7.	Pulpitis 4 X Kunjungan (Kunjungan Pertama)	15,000	15,000	30,000	
8.	Pulpitis 4 X Kunjungan (Kunjungan Kedua)	15,000	15,000	30,000	
9.	Pulpitis 4 X Kunjungan (Kunjungan Ketiga)	30,000	20,000	50,000	
10.	Pulpitis 4 X Kunjungan (Kunjungan Keempat)	70,000	80.000	150,000	
11.	Gangraen Pulpa Kunjungan Pertama 	300,000	20.000	50,000	
12.	Gangraen Pulpa Kunjungan Kedua 	300,000	20.000	50,000	
13.	Gangraen Pulpa Kunjungan Ketiga 	120,000	80.000	200,000	
14.	Insisi Abses 	35,000	45.000	80,000	
15.	Osteomielitis 	35,000	45.000	80,000	
16.	Gingivitis 	35,000	45.000	80,000	
17.	Kuretase Ginggiva 	25,000	35.000	60,000	
18.	Scaling 	25,000	35.000	60,000	
19.	Pencabutan Gigi Susu Dengan Aplikasi Topikal 	15,000	10.000	25,000	
20.	Pencabutan Gigi Susu Dengan Injeksi	15,000	15.000	30,000	
21.	Pencabutan Gigi Tetap Atas Belakang, kanan kiri	15,000	15.000	30,000	
22.	Pencabutan Gigi Tetap Atas Depan 	15,000	15.000	30,000	
23.	Pencabutan Gigi Tetap Premolar Atas	15,000	15.000	30,000	
24.	Pencabutan Gigi Tetap Premolar Bawah	15,000	15.000	30,000	
25.	Pencabutan Gigi Tetap Bawah Belakang	15,000	15.000	30,000	
26.	Pencabutan Gigi Tetap Bawah Depan	15,000	15.000	40,000	
27.	Pencabutan gigi Tetap Dengan komplikasi	30,000	40,000	70,000	
28.	Tindakan Operatif  M3 Bawah 	40,000	60,000	100,000	
29.	Tindakan Operatif Kista 	60,000	90,000	150,000	
30.	Tindakan Operatif Mukokell 	60,000	90.000	150,000	
31.	Tindakan Operatif Ranula 	60,000	90.000	150,000	
32.	Tindakan Operatif Gingivectomy 	60,000	90.000	150,000	
33.	Reseksi Apex 	70,000	100.000	170,000	
34.	Fiksasi 1 Rahang 	80,000	120.000	200,000	
35.	Gingivo Plasty 	80,000	120.000	200,000	
36.	Tindakan Operatif : Epulis 	80,000	120.000	200,000	
37.	Post Operasi / kontrol 	10,000	10.000	20,000	
38.	Foto Rontgen 	30,000	5,000	35,000	

G.	KONSULTASI KHUSUS DAN TINDAKAN KHUSUS
Rincian besaran tarif pelayanan konsultasi gizi  adalah sebagai berikut:
No.	Konsultasi Gizi	Jasa
Sarana	Jasa
Pelayanan	Tarif	
1	Rawat Jalan	        10,000 	        10,000 	         20.000 	
2	Kelas  III	        10,000 	        10,000 	         20.000 	
3	Kelas  II	        15,000 	        15,000 	         30,000 	
4	Kelas I	        20,000 	        20,000 	         40,000 	
5	Kelas VIP	        25,000 	        25,000 	         50,000 	

Rincian besaran tarif pelayanan psikologi, psikoterapi, dan konsultasi lainnya adalah sebagai berikut:
No.	Jenis Pelayanan	Jasa
Sarana	Jasa
Pelayanan	Tarif	
1	Konsultasi Psikologi	             15,000 	        25,000 	         40,000 	
2	Tindakan Psikologi	             30,000 	        45,000 	         75,000 	
3	Kosultasi Psikiatri	             15,000 	        25,000 	         40,000 	
4	Tindakan Psikoterapi	             30,000 	        45,000 	       75,000 	
5	Surat Keterangan Bebas Narkotika	             10,000 	        10,000 	         20,000 	

H.	PELAYANAN MEDIKO LEGAL
Rincian tarif pelayanan Visum et repertum adalah sebagai berikut:
JENIS PEMERIKSAAN	Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Tarif	
Visum At Repertum	15,000	15,000	30,000	

I.	PELAYANAN JENAZAH.
Rincian biaya tarif perawatan jenazah adalah sebagai berikut:
Pelayanan Jenazah	Jasa Sarana (Rp.)	Jasa Pelayanan (Rp.)	Tarif (Rp)	
1.	Perawatan mayat tanpa pemandian dan pengafanan : 	70,000	30,000	100,000	
2.	Perawatan mayat dengan pemandian dan pengafanan :	150,000	120,000	270,000	

J.	PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK.
Rincian besaran tarif pelayanan instalasi laboratorium patologi klinik adalah sebagai berikut:

No.
	Pelayanan Instalasi Laboratorium	Jasa Sarana (Rp.)	Jasa Pelayanan (Rp.)	Tarif (Rp.)	
	a. Bagian Kimia				
1	Bilirubin Total	9,000	3.000	12,000	
2	Bilirubin Direk	9,000	3.000	12,000	
3	S.G.O.T	9,000	3.000	12,000	
4	S.G.P.T	9,000	3.000	12,000	
5	Alk Phosphatase	9,000	3.000	12,000	
6	Protein Total	9,000	3.000	12,000	
7	Gamma GT	17,000	3.000	20,000	
8	Protein Albumin	9,000	3.000	12,000	
9	Protein Globulin	9,000	3.000	12,000	
10	Urium Darah	9,000	3.000	12,000	
11	Creatinin Darah	11,000	3.000	14,000	
12	Uric Acid Darah / Asam Urat	9,000	3.000	12,000	
13	Cholesterol	9,000	3.000	12,000	
14	HDL Cholesterol	12,000	4.000	16,000	
15	LDL Cholesterol (direct)	12,000	4.000	16,000	
16	Trigliserida	12,000	4.000	16,000	
17	Glukose Darah	8,000	2.000	10,000	
18	Kalium	12,000	4.000	16,000	
19	Natrium	12,000	4.000	16,000	
20	Clorida	12,000	4.000	16,000	
21	Kalsium	12,000	4.000	16,000	
22	CK. Nak	20,000	6.000	26,000	
23	CKMB	27,000	8.000	35,000	
24	LDH 	27,000	8.000	35,000	
25	Troponin T	70,000	30,000	100,000	
26	Gas  Darah	43,000	20.000	63,000	
27	Amilase	27,000	8.000	35,000	
28	TIBC	22,000	8.000	30,000	
29	Serum Iron	22,000	8.000	30,000	
30	Hb A1c	55,000	20.000	75,000	
					
	b. Bagian Serologi				
	Tes Kehamilan (Urine)	7,000	3.000	10,000	
1	CRP	16,000	4.000	20,000	
2	Asto	16,000	4.000	20,000	
3	Rheumatik Factor	16,000	4.000	20,000	
4	Widal	16,000	4.000	20,000	
5	H I V	23,00	6.000	29,000	
6	Hbs Ag Rapid Test	24,000	6.000	30,000	
7	 Hbs Ag Ellisa	30,000	20.000	50,000	
8	Anti HBs  (Elisa)	40,000	20,000	60,000	
9	Anti HCV	40,000	20,000	60,000	
10	Anti HAV IgM	40,000	20,000	60,000	
11	lg. G lg  M (Dengue)	90,000	30,000	120,000	
12	T S H	50,000	20.000	70,000	
13	FT4	50,000	20.000	70,000	
14	T3	50,000	20.000	70,000	
15	T4	50,000	20.000	70,000	
16	AFP	50,000	20.000	70,000	
17	HCG Darah	50,000	20.000	70,000	
18	LH	50,000	20.000	70,000	
19	Testosteron	50,000	20.000	70,000	
20	Estradiol	50,000	20.000	70,000	
21	Progesteron	50,000	20.000	70,000	
22	Prolaktin	50,000	20.000	70,000	
23	VDRL	9,000	3.000	12,000	
24	TPHA	16,000	4.000	20,000	
					
	c. Bagian Haematologi				
1	Tindakan BMP	50,000	100.000	150,000	
2	BMP	30,000	10,000	40,000	
3	Haemoglobin	4,000	2.000	6,000	
4	Lekosit	6,000	2.000	8,000	
5	LED/BBs	6,000	2.000	8,000	
6	Diff Tel	7,000	3.000	10,000	
7	Trombosit	6,000	2.000	8,000	
8	Hematokrit	6,000	2.000	8,000	
9	Cloting Time	3.000	1.000	4,000	
10	Bleeding Time	3.000	1.000	4,000	
11	Golongan Darah	4,000	2.000	6,000	
12	Eritrosit	6,000	2..000	8,000	
13	Malaria	12,000	4.000	16,000	
14	Filaria	12,000	4.000	16,000	
15	Rumple leede	3,000	2.000	5,000	
16	TT	16,000	4.000	20,000	
17	PT	16,000	4.000	20,000	
18	APTT	16,000	4.000	20,000	
19	Morfologi sell	16,000	4.000	20,000	
20	Retikulosit	3,000	2.000	5,000	
21	M C V	3,000	2.000	5,000	
22	M C H	3,000	2.000	5,000	
23	M C H C	3,000	2.000	5,000	
24	D  Dimer	100,000	20.000	120.000	
					
	d. Bagian Urinologi	-	-	-	
1	Urinalisa (10 Parameter)	11,000	3.000	14,000	
2	Berat Jenis	3,000	1.000	4.000	
3	PH	3,000	1.000	4.000	
4	Keton	3,000	1.000	4.000	
5	Nitrit	3,000	1.000	4.000	
6	Glukosa	3,000	1.000	4.000	
7	Protein	3,000	1.000	4.000	
8	Urobilin	3,000	1.000	4.000	
9	Bilirubin	3.000	1.000	4.000	
10	Sedimen	3.000	1.000	4.000	
11	Protein 24 jam (esbach)	16,000	4.000	16,000	
12	Feses	11,000	3.000	14,000	
13	Darah Samar	11,000	3.000	14,000	
14	Analisa Sperma	22,000	8.000	30,000	
15	Analisa LCS (makroskopis,mikroskopis kimia)	30,000	10.000	40,000	
					
	e. Bagian Mikrobiologi				
1	BTA /Pewarnaan Z.Nelsen (BD)	12,000	4.000	16,000	
2	Pewarnaan Gram	22,000	8.000	30.000	
3	Kerokan Kulit / KOH 10 %	7,000	3.000	10,000	
4	Kultur Pus	27,000	8.000	35,000	
5	Kultur Urine	27,000	8.000	35,000	
6	Kultur Acites	27,000	8.000	35,000	
7	Kultur Darah	27,000	8.000	35,000	
8	Kultur Sekrit	27,000	8.000	35,000	
9	Kultur Faeses	19,000	6.000	25,000	
10	Kultur Sputum	30,000	12,500	42,500	
11	Kultur LCS	30,000	12,500	42,500	
12	Kultur Makanan	30,000	12,500	42,500	
13	Kultur Pleura	30,000	12,500	42,500	
14	Tes Sensitifitas	10,000	4.500	14,500	

Rincian besaran tarif pelayanan instalasi laboratorium patologi anatomi adalah sebagai berikut:

No.
	Pelayanan Patologi Anatomi	Jasa Sarana (Rp.)	Jasa Pelayanan (Rp.)	Tarif (Rp.)	
	A. Histopatologi				
1	Biopsi Jaringan kecil	260.000	50.000	310.000	
2	Biopsi Jaringan Sedang	520.000	50.000	570.000	
3	Biopsi Jaringan Besar	750.000	100.000	850.000	
					
	B. Sitologi				
1	FNAB deep (Thorax, abdomen, tulang)	100.000	150.000	250.000	
2	FNAB dengan tindakan 	800.000	130.000	210.000	
3	Hormonal serial	70.000	90.000	160.000	
4	Pap Smear	35.000	50.000	85.000	
5	Sputum 1 x	30.000	15.000	45.000	
6	Sputum 3 x, cairan, sikatan, aspirasi	50.000	60.000	110.000	
7	Urine serial 3 x	50.000	70.000	120.000	

Rincian besaran tarif pelayanan instalasi  radiologi adalah  sebagai berikut:
No	Jenis Pemeriksaan	JASA SARANA	JASA PELAYANAN	Tarif	
A	KECIL	 	 	 	
1	Thorax	45,000	10,000	55,000	
2	Polos abdomen (BNO)	45,000	10,000	55,000	
3	Pelvis AP	45,000	10,000	55,000	
					
B	SEDANG  1 	 	 	 	
1	Humerus AP/LAT	40,000	10,000	50,000	
2	Cubiti AP/LAT 	40,000	10,000	50,000	
3	Antebrachii AP/LAT 	40,000	10,000	50,000	
4	Shoulder AP	40,000	10,000	50,000	
5	Manus AP/LAT	40,000	10,000	50,000	
6	Wrist Joint AP/LAT	40,000	10,000	50,000	
7	Clavicula AP	40,000	10,000	50,000	
8	Femur AP/LAT	45,000	10,000	55,000	
9	Genu AP/LAT 	40,000	10,000	50,000	
10	Cruris AP/LAT 	45,000	10,000	55,000	
11	Ankle AP/LAT	40,000	10,000	50,000	
12	Pedis AP/LAT 	40,000	10,000	50,000	
13	Schedell AP/Lat 	40,000	10,000	55,000	
14	Sella Khusus 	45,000	10,000	55,000	
15	Basis Cranii	45,000	10,000	55,000	
16	Nasal AP/LAT	45,000	10,000	55,000	
18	Mastoid 1  sisi	45,000	10,000	55,000	
19	TM Joint 1 sendi 2 posisi	55,000	15,000	70,000	
20	 Mandibula	45,000	10,000	55,000	
21	Cervical AP/Lat	45,000	10,000	55,000	
22	Cervical 4 posisi	45,000	10,000	55,000	
23	Thoracal AP/Lat 	45,000	10,000	55,000	
24	Thoracal 4 posisi	80,000	20,000	100,000	
25	Thoracolumbal	45,000	10,000	55,000	
26	Thoracolumbal 4 posisi	80,000	20,000	100,000	
27	Lumbosacral  AP/Lat 	45,000	10,000	55,000	
28	Lumbosacral Oblique	45,000	10,000	55,000	
29	SPN/Water’s	45,000	10,000	55,000	
30	Orbita	45,000	10,000	55,000	
31	Abdomen 3 posisi	80,000	20,000	100,000	
32	Genu AP/Lat /Sky Line	40,000	10,000	50,000	
33	Thorax PA/Lat	45,000	10,000	55,000	
34	Pelvimetri	45,000	10,000	55,000	
35	Wangen sten rise	45,000	10,000	55,000	
					
C	SEDANG  2	 	 	 	
1	Bone survey	160,000	40,000	200,000	
2	Mammography 1 sisi	95,000	25,000	120,000	
3	Tomografi	95,000	25,000	120,000	
4	Cor Analisa	95,000	25,000	120,000	
5	Bone Age	95,000	25,000	120,000	
6	Panoramic	45,000	10,000	55,000	
					
D	SEDANG  3 	 	 	 	
1	BNO-IVP	270,000	80,000	350,000	
2	Cystografi	190,000	60,000	250,000	
3	Uretrografi	190,000	60,000	250,000	
4	Oesophagografi	160,000	40,000	200,000	
5	MDF	160,000	40,000	200,000	
6	Barium Follow trough	190,000	60,000	250,000	
7	Colon In Loop	270,000	80,000	350,000	
8	Lopografi	190,000	60,000	250,000	
9	Appendicografi	160,000	40,000	200,000	
10	HSG	205,000	70,000	275,000	
11	Fistulografi	220,000	80,000	300,000	
12	Cholangiografi T  tube	300,000	100,000	400,000	
13	Urethrocystografi	270,000	80,000	350,000	
14	RPG	260,000	80,000	340,000	
15	APG	260,000	80,000	340,000	
16	Dacriografi	220,000	60,000	280,000	
17	ERCP	350,000	150,000	500,000	
18	Fluoroscopi	120,000	30,000	150,000	
19	C-Arm	85,000	25,000	110,000	
20	OMD	160,000	60,000	220,000	
					
E	SEDANG   4 	 	 	 	
1	Myelografi Cervical	420,000	170,000	590,000	
2	Myelografi thoracal	440,000	180,000	620,000	
3	Myelografi Lumbal 	440,000	180,000	620,000	
4	Ductulografi	380,000	170,000	550,000	
5	Sialografi	355,000	170,000	525,000	
6	Phlebografi	345,000	170,000	515,000	
 	 	 	 	 	
F	KHUSUS	 	 	 	
1	Angiografi Carotis 	3,700,000	700,000	4,400,000	
2	Angiografi  4 Vessels	3,700,000	700,000	4,400,000	
3	Aortografi thoracolumbalis	3,700,000	700,000	4,400,000	
4	Arteriografi Coliaca 	3,700,000	700,000	4,400,000	
5	Arteriografi lienalis	3,700,000	700,000	4,400,000	
6	Arteriografi Mesenterika 	3,700,000	700,000	4,400,000	
7	Arteriografi Spermatica 	3,700,000	700,000	4,400,000	
8	Arthrografi	900,000	400,000	1,300,000	
9	Arteriografi Ekstremitas	3,700,000	700,000	4,400,000	
					
G	CANGGIH   1	 	 	 	
1	USG Mamma	70,000	50,000	120,000	
2	USG Thyroid	70,000	50,000	120,000	
3	USG Parotis	70,000	50,000	120,000	
4	USG Thorax	70,000	50,000	120,000	
5	USG Abdomen atas / bawah	70,000	50,000	120,000	
6	USG  Kebidanan (fetomaternal )	30,000	30,000	120,000	
7	USG Testis	70,000	50,000	120,000	
8	USG Lengan	70,000	50,000	120,000	
9	USG Bahu	70,000	50,000	120,000	
10	USG Soft tissue	120,000	80,000	200,000	
11	USG Whole abdomen	120,000	80,000	200,000	
12	USG Guide / Operasi	120,000	80,000	200,000	
13	USG Ginjal	70,000	50,000	120,000	
14	USG Bayi	70,000	50,000	120,000	
15	USG Doppler sederhana	70,000	50,000	120,000	
16	USG Dopler vasculer	120,000	80,000	200,000	
					
H	CANGGIH   2	 	 	 	
	KONTRAS				
1	CT Scan Kepala / Leher	725,000	250,000	975,000	
2	CT Scan Kepala Axial Coronal	875,000	300,000	1,175,000	
3	CT Scan Sinus Coronal	875,000	300,000	1,175,000	
4	CT Scan Sinus Axial Coronal	875,000	300,000	1,175,000	
5	CT Scan Mastoid Axial/Coronal	875,000	300,000	1,175,000	
6	CT Scan Nasopharynx	705,000	300,000	1,175,000	
7	CT Scan Larynx Axial/Coronal	875,000	300,000	1,175,000	
8	CT Scan Maxilla Axial/Coronal	875,000	300,000	1,175,000	
9	CT Scan Orbita, Oropharynx, Mandibula	875,000	300,000	1,175,000	
10	CT Scan Lumbalis	875,000	300,000	1,175,000	
11	CT Scan Femur dan Kaki	875,000	300,000	1,175,000	
12	CT Scan Siku / Ankle	875,000	300,000	1,175,000	
13	CT Scan Thorax	1,000,000	400,000	1,400,000	
14	CT Scan Abdomen	1,000,000	400,000	1,400,000	
15	CT Scan Pelvis	1,000,000	400,000	1,400,000	
16	CT Scan Abdomen + Pelvis	1,400,000	600,000	2,000,000	
					
	NON KONTRAS	 	 	 	
1	CT Scan Kepala / Leher	450,000	150,000	600,000	
2	CT Scan Kepala Axial Coronal	600,000	200,000	800,000	
3	CT Scan Sinus Coronal	600,000	200,000	800,000	
4	CT Scan Sinus Axial Coronal	600,000	200,000	800,000	
5	CT Scan Mastoid Axial/Coronal	600,000	200,000	800,000	
6	CT Scan Nasopharynx	600,000	200,000	800,000	
7	CT Scan Larynx Axial/Coronal	600,000	200,000	800,000	
8	CT Scan Maxilla Axial/Coronal	600,000	200,000	800,000	
9	CT Scan Orbita, Oropharynx, Mandibula	600,000	200,000	800,000	
10	CT Scan Lumbalis	600,000	200,000	800,000	
11	CT Scan Femur dan Kaki	600,000	200,000	800,000	
12	CT Scan Siku / Ankle	600,000	200,000	800,000	
13	CT Scan Thorax	600,000	200,000	800,000	
14	CT Scan Abdomen	600,000	200,000	800,000	
15	CT Scan Pelvis	600,000	200,000	800,000	
16	CT Scan Abdomen + Pelvis	1.000,000	500,000	1,500,000	
17	CTTB	200,000	100,000	300,000	

K.	PELAYANAN OPERATIF (KAMAR BEDAH)
NO	Jenis Kegiatan	Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	
			Penunjang	Dokter Bedah	Anastesi	TARIF 	
1	 Operasi kecil 	815.000	144.500	250.000	83.000	1.292.500	
2	 Operasi sedang 1 	915.000	174.500	550.000	150.000	1.789.500	
3	 Operasi sedang 2	1.015.000	238.000	650.000	220.000	2.123.000	
4	 Operasi sedang 3	1.115.000	333.000	800.000	250.000	2.498.000	
5	 Operasi besar 1	1.215.000	355.000	925.000	275.000	2.770.000	
6	 Operasi besar 2 	1.565.000	388.000	1.050.000	300.000	3.253.000	
8	 Operasi besar 3 	1.685.000	411.000	1.125.000	325.000	3.546.000	
9	 Operasi besar 4  	1.785.000	495.000	1.350.000	433.000	4.063.000	
12	 Operasi Khusus 1	1.812.000	604.000	2.500.000	833.000	5.749.000	
13	 Operasi Khusus 2 	1.912.000	637.000	3.000.0000	1.000.000	6.549.000	
14	 Operasi Khusus 3 	2.012.000	670.000	3.500.000	1.167.000	7.349.000	
15	 Operasi Khusus 4	2.112.000	704.000	4.000.000	1.333.000	8.149.000	
16	 Operasi khusus 5	2.212.000	737.000	4.500.000	1.500.000	6.949.000	
17	 Operasi Canggih 1	4.235.000	1.411.000	1.000.000	330.000	6.976.000	
18	 Operasi Canggih 2	4.235.000	1.445.000	2.000.000	667.000	8.447.000	
19	 Operasi canggih 3 	4.335.000	1.478.000	3.000.000	1.000.000	9.913.000	
20	 Operasi canggih 4	4.555.000	1.518.000	4.000.000	1.333.000	11.406.000	
21	 Operasi canggih 5 	4.655.000	1.551.000	5.000.000	1.667.000	12.873.000	

L.	PELAYANAN MEDICAL CHECK UP
Rincian besaran tarif  pelayanan medical  check up  masing-masing jenis pelayanan adalah sebagai berikut:
Jenis Pemeriksaan	Jasa Sarana   (Rp.)	Jasa Pelayanan (Rp.)	Tarif   (Rp)	
PEMERIKSAAN KESEHATAN
CALON PEGAWAI SEDERHANA				
1. Pemeriksaan Jasmani		15.000	15.000	
     - Foto toraks	45.000	10.000	55.000	
2. Pemeriksaan Laboratorium
   - Darah lengkap
   - Golongan Darah
   - Urine lengkap	41.000	10.000	51.000	
3. Jasa Pelayanan Resume dan 
     Buku	10.200	15.000	25.200	
		Jumlah	146.200	
				
PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON PEGAWAI				
1. Pemeriksaaan Jasmani		15.000	15.000	
    - Foto toraks	45.000	10.000	55.000	
2. Pemeriksaan laboratorium
- darah lengkap
- Golongan darah
- SGPT
- Ureum
- Gula Darah sewaktu
- Urine lengkap	72.000	25.000	97.000	
3. Jasa pelayanan Resume  
    dan Buku	10.200	15.000	25.200	
		Jumlah	192.200	
				
PEMERIKSAAN DASAR LAKI-LAKI				
1. Pemeriksaan jasmani		15.000	15.000	
- Foto toraks	45.000	10.000	55.000	
- Jantung / EKG	20.000	16.000	36.000	
2. Pemeriksaan laboratorium
- Darah lengkap
- Golongan darah
- SGOT
- SGPT
- Ureum
- Creatinin
- Kolesterol total
- Kolesterol HDL
- Gula darah  N
- Gula darah PP
- Urine	158.500	35.000	193.500	
3. Jasa pelayanan resume buku	10.200	15.000	25.200	
4. Makan/snack			18.000	
		Jumlah	342.700	
				
PEMERIKSAAN DASAR PEREMPUAN				
1. Semua jumlah Pemeriksaaan			342.700	
    Dasar  laki-laki				
2. Pemeriksaan kandungan 
    Papsmear patologi	35.000	50.000	85.000	
		Jumlah	427.700	
				
PEMERIKSAAN DASAR STANDAR LAKI-LAKI				
1. Pemeriksaan jasmani		15.000	15.000	
a. Dokter Penyakit jantung				
- Treatmill test	102.000	140.000	242.000	
- EKG	20.000	16.000	36.000	
b. Dokter bedah				
- Anuscopi	49.000	50.000	99.000	
c. Dokter Mata				
- Visus-buta warna	8.800	5.000	13.800	
d. Dokter radiologi				
- Foto toraks	45.000	10.000	55.000	
- USG abdomen	35.000	25.000	60.000	
e. Laboratorium
- Darah lengkap
- Golongan darah
- SGOT
- SGPT
- Albumin
- Globulin
- Protein total
- Ureum
- Craetinin
- Asam urat
- Kolesterol total
- Kolesterol HDL
- Kolesterol LDL
- Triglyserida
- Gula darah N
- Gula darah PP
- Urine lengkap	216.00	40.000	256.000	
2. Jasa pelayanan resume buku	10.200	15.000	25.200	
3. Makan / snack			18.000	
		Jumlah	820.000	
				
PEMERIKSAAN KESEHATAN STANDAR PEREMPUAN				
1. Semua Pemeriksaan Standar				
    Laki-laki			820.000	
2. Pemeriksaan kandungan 
    Papsmer	35.000	50.000	85.000	
		Jumlah	905.000	
				
PEMERIKSAAN KESEHATAN PRA NIKAH				
1.Pemeriksaan jasmani pria dan 
   wanita
		30.000	30.000	
- Foto thorak	45.000	10.000	55.000	
2. Laboratorium
- Darah lengkap+ golongan 
   darah
- Gula darah sewaktu
- VDRL
- TPHA
- Urine lengkap
- HBs Ag
- Anti HBs
- TORCH
- Analisa sperma laki	1.600.000	300.000	1.900.000	
3. Jasa pelayanan resume	10.200	15.000	25.200	
		Jumlah	2.010.200	
				
PEMERIKSAAN KESEHATAN LENGKAP LAKI-LAKI				
1. Pemeriksaan dokter penyakit 
    Dalam		22.500	22.500	
2. Dokter jantung				
    - Treatmill Test	102.000	140.000	242.000	
     - EKG	20.000	16.000	36.000	
3. Dokter bedah
    - Anuscopi	49.000	50.000	99.000	
4. Dokter mata				
- Visus buta warna	8.800	5.000	13.800	
- Funduscopy	15.900	10.000	25.900	
- Tonometri	8.800	5.000	13.800	
5. Dokter THT
- Audiometri	44.000	15.000	59.000	
6. Dokter Gigi		15.000	15.000	
7. Radiology				
- Foto toraks			55.000	
- USG abdomen	35.000	25.000	60.000	
- Panoramik	45.000	10.000	55.000	
8. Dokter paru
- Spirometri	10.000	10.000	20.000	
9. Dokter saraf			22.500	
10. Dokter laboratorium
- Darah lengkap
- Golongan darah
- SGOT
- SGPT
- Albumin
- Globulin
- Protein total
- Gama GT
- Alk fofatase
- Bilirubin D
- Bilirubin I
- Bilirubin total
- Ureum
- Craetinin
- Asam urat
- Kolesterol total
- Kolesterol HDL
- Kolesterol LDL
- Trigliseride
- Gula darah N
- Gula darah PP
- VDRL
- TPHA
- Urine lengkap
- Feses lengkap
- HBs Ag
- Anti HBs Ag
- Anti HCV			870.000	
11. Jasa pelayanan resume	10.200	15.000	25.200	
12. makan / snack			18.000	
		Jumlah	1.593.700	
				
PEMERIKSAAN LENGKAP PEREMPUAN				
1. Dokter penyakit dalam		22.500	22.500	
2. Dokter jantung				
- treatmill test	102.000	140.000	242.000	
- EKG	20.000	16.000	36.000	
3. Dokter kebidanan		22.500	22.500	
4. Dokter bedah
- Anuscopi	49.000	50.000	99.000	
5. Dokter mata				
- Visus buta warna	8.800	5.000	13.800	
- Funduscopy	15.900	10.000	25.900	
- Tonometri	8.800	5.000	13.800	
6. Dokter THT				
- Audiometri	44.000	15.000	59.000	
7. Dokter Radiologi				
- Thorak Foto	45.000	10.000	55.000	
- USG Abdomen	35.000	25.000	60.000	
- Panoramik	45.000	10.000	55.000	
- Mammografi	95.000	25.000	120.00	
8. Patologi Anatomi				
Paps Mear	35.000	50.000	85.000	
9. Dokter Paru		13.500	22.500	
- Spirometri	32.200	16.200	20.000	
10.  Laboratorium 	472.500	21.000	507.500	
- Darah Lengkap
- Golongan darah
- SGOT
- SGPT
- Protein Total
- Albumin
- Globumin
- Gama GT
- Alk.Fosfastase
- Bilirubin D
- Bilirubin I
- Bilirubin Total
- Ureum
- Creatinine
- Asam Urat
- Cholesterol Total
- Cholesterol HDL
- Cholesterol LDL
- Trigliseride
- Gula Darah N
- Gula Darah PP
- VDRL
- TPHA
- Feaces Lengkap
- Urine Lengkap
- HBs Ag	40.000	20.000	60.000	
- Anti HBs	40.000	20.000	60.000	
- Anti HCV	20.000	20.000	60.000	
12. Jasa Pelayanan Resume		9.000	15.000	
- Makan / Snack	18.000		18.000	
- Buku	10.200	15.000	25.200	
		Jumlah	1.697.700	
				
PEMERIKSAAN KESEHATAN EXECUTIVE LAKI-LAKI				
Pemeriksaan Dr. Penyakit Dalam		22.500	22.500	
1. Dokter Penyakit Jantung				
- Treatmill Test	102.000	140.000	242.010	
- EKG	20.000	16.000	36.000	
2. Dokter Bedah		22.500	22.500	
- Anuscopy	49.000	30.000	99.000	
3. Dokter Mata		22.500	22.500	
- Visus Buta Warna	8.300	5.000	13.800	
- Funduscopy			25.900	
- Tenometri			13.800	
4. Dokter THT		13.500	22.500	
- Audiometri			59.200	
5. Dokter Gigi		15.000	15.000	
6. Radiologi				
- Thorak Foto	45.000	10.000	55.000	
- USG Abdomen	35.000	25.000	60.000	
- Panoramik	45.000	10.00	55.000	
7. Dokter Paru		22.500	22.500	
- Spirometri	10.000	10.000	20.000	
8. Dokter Syaraf		22.500	22.500	
9. Dokter Laboratorium	472.500	21.000	507.500	
- Darah Lengkap				
- Golongan Darah				
- SGOT				
- SGPT				
- Globumin				
- Gama GT				
- Protein Total				
- Albumin				
- Globulin				
- Alk. Fosfastase				
- Bilirubin D				
- Bilirubin I				
- Bilirubin Total				
- Ureum				
- Creatinine				
- Asam Urat				
- Cholesterol Total				
- Cholesterol HDL				
- Choleserol LDL				
- Triglicride				
- Gula  Darah N				
- Gula Darah PP				
- Feaces Lengkap				
- Urine Lengkap				
- VDRL				
- TPHA				
HBs Ag	40.000	20.000	60.000	
- Anti HBs	40.000	20.000	60.000	
- Anti HCV	40.000	20.000	60.000	
- AFP	50.000	20.000	70.000	
- CEA	130.000	5.700	135.700	
- PSA	195.000	5.600	200.600	
10. Jasa Pelayanan Resume				
- Makan / Snack	18.000		18.000	
- Buku	10.200		10.200	
		Jumlah	1.951.710	
				
PEMERIKSAAN KESEHATAN EXCECUTIVE PEREMPUAN				
Pemeriksaan Dr. Penyakit Dalam		22.500	22.500	
1.Dokter Penyakit Jantung				
- Treatmill Test 	102.000	140.000	242.000	
- EKG	20.000	16.000	36.000	
2. Dokter Bedah		22.500	22.500	
- Anuscopy	49.000	50.000	99.000	
3. Dokter Mata		22.500	22.500	
- Visus-Buta Warna	8.300	5.000	13.800	
- Funduscopy			25.900	
- Tenometri	8.300	5.000	13.800	
4. Dokter THT		22.500	22.500	
- Audiometri			59.200	
5. Dokter Kebidanan		22.500	22.500	
- Paps Mear	35.000	50.000	85.000	
6. Dokter Gigi		15.000	15.000	
7. Dokter Radiologi				
- Thorak Foto	45.000	10.000	55.000	
- USG Abdomen	35.000	25.000	60.000	
- Panoramik	45.000	10.000	55.000	
- Mammografi	95.000	25.000	120.000	
8. Dokter Paru		22.500	22.500	
- Spirometri	10.000	10.000	20.000	
9. Dokter Syaraf		13.500	22.500	
10. Dokter Laboratorium	472.500	21.000	507.500	
- Darah Lengkap				
- Golongan Darah				
- SGOT				
- SGPT				
- Albumin				
- Globumin				
- Protein Total				
- Gama GT				
- Alk. Fosfastase				
- Bilirubin D				
- Bilirubin I				
- Bilirubin Total				
- Ureum				
- Creatinine				
- Asam Urat				
- Cholesterol Total				
- Cholesterol HDL				
- Choleserol LDL				
- Triglicride				
- Gula  Darah N				
- Gula Darah PP				
- Feaces Lengkap				
- Urine Lengkap				
- VDRL				
- TPHA				
HBs Ag	40.000	20.000	60.000	
- Anti HBs	40.000	20.000	60.000	
- Anti HCV	40.000	20.000	60.000	
- AFP	50.000	20.000	70.000	
- CEA	130.000	5.700	135.700	
- CA 15 – 3	260.000	5.500	265.500	
- CA 125	290.000	5.000	295.000	
11. Jasa Pelayanan Resume				
- Makan / Snack	18.000		18.000	
- Buku	10.200	15.000	25.200	
		Jumlah	2.554.100	

M.	PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
Rincian tarif pemeriksaan/pelayanan kesehatan lainnya yaitu:
Jenis Pemeriksaan	Jasa Sarana   (Rp.) 	Jasa Pelayanan (Rp.)	Jasa Medis (Rp.)	Tarif   (Rp)	
1.	Pemeriksaan kesehatan (keperluan pendidikan, pekerjaan dan lain-lain)
a.Umum	3000	2.000		5.000	
b.Khusus	4.500	3.000		7.500	
2.	Surat keterangan cuti	3000	2.000		5.000	

N.	HASIL PERHITUNGAN UNIT COST RSUD/RS. LAPANGAN/RS. BERGERAK.
 	 TINDAKAN 	 UNIT COST 	 UC Jasa Sarana 	
		RS LAPANGAN ATAU RS BERGERAK ATAU
 RSUD KEPULAUAN ANAMBAS 		
		 Bahan Medis Habis Pakai (BMHP)	 Jasa Sarana Non BMHP 		
1	2	3	4	5	
 	 Instalasi Rawat Inap 	 	 	 	
 	 Kelas VIP	         6,254 	      270,290 	       276,544 	
 	 Kelas I 	         6,254 	      182,662 	       188,916 	
 	 Kelas II 	       25,738 	      105,598 	       131,336 	
 	 Kelas III 	       25,738 	        62,488 	         88,226 	
 	 ICU 	     151,276 	      279,554 	       430,830 	
					
 	 Instalasi Rawat Jalan 	 	 	                  -   	
					
 	 Paket Karcis Umum 	 	          3,386 	           3,386 	
 	 Paket Karcis Spesialis 	 	          3,386 	           3,386 	
 	 Pemeriksaan/Tindakan : 	 	 	                  -   	
Poli Anak	 Mantox Test 	       28,039 	        15,285 	         43,323 	
Poli Bedah	 Eksterpasi 	       58,902 	        10,041 	         68,943 	
Poli Bedah	 Insisi 	       17,280 	          3,885 	         21,165 	
Poli Bedah	 Eksplorasi 	       17,280 	          2,419 	         19,699 	
Poli Bedah	 Ekstraksi 	       14,985 	          1,686 	         16,671 	
Poli Bedah	 Exisi 	       58,902 	          9,843 	         68,745 	
Poli Bedah	 Scondary heating 	       58,902 	          9,895 	         68,796 	
Poli Bedah	 Cateterisasi 	       10,138 	          3,885 	         14,022 	
Poli Bedah	 Pasang Gip 	       96,460 	          5,131 	       101,591 	
Poli Bedah	 Buka jahitan 	       12,717 	          3,885 	         16,601 	
Poli Bedah	 Ganti Verban 	       24,458 	          3,152 	         27,609 	
Poli Bedah	 Scondary heating 	       58,902 	          9,968 	         68,870 	
Poli Bedah	 Aspirasi 	       13,474 	          3,885 	        17,358 	
Poli Bedah	 Necrotomi 	       39,372 	          7,549 	         46,921 	
Poli Bedah	 Circumsisi 	       32,409 	          5,350 	         37,760 	
Poli Laktasi	 Breast care ANC 	         5,000 	        21,212 	         26,212 	
Poli Laktasi	 Breast Care Post Partum 	         5,000 	        17,182 	         22,182 	
Poli Laktasi	 Melatih Ibu Menyusui bayi 	            500 	        11,308 	         11,808 	
Poli Laktasi	 Follow Up Ibu Menyusui 	            500 	          5,287 	           5,787 	
Poli mata	 Repraksi 	               -   	          9,222 	           9,222 	
Poli mata	 Glukoma 	         2,378 	          6,096 	           8,474 	
Poli mata	 Katarak 	         3,038 	          6,096 	           9,134 	
Poli mata	 Pterigium 	         3,038 	          5,783 	           8,822 	
Poli mata	 Pinguikulitis 	         3,038 	          6,096 	           9,134 	
Poli mata	 Dibetik retinopati 	            660 	          6,096 	          6,756 	
Poli mata	 Diabetik Hiperten 	            660 	          6,096 	           6,756 	
Poli mata	 Ablasio Retina 	            660 	          6,096 	           6,756 	
Poli mata	 Kekeruhan Vitrius 	            660 	          6,096 	           6,756 	
Poli mata	 Corpus Alienum 	         3,399 	          6,096 	           9,494 	
Poli mata	 Entropion 	            585 	          6,096 	           6,680 	
Poli mata	 Ektropion 	            485 	          6,096 	           6,581 	
Poli mata	 Trichiasis 	            485 	          6,096 	           6,581 	
Poli mata	 Papil edema 	         1,713 	          6,096 	           7,808 	
Poli mata	 Papilitis 	               -   	          6,096 	           6,096 	
Poli mata	 Neuritis Retrobubair 	               -   	          6,096 	           6,096 	
Poli mata	 Diplopia 	               -   	          6,096 	           6,096 	
Poli mata	 Tumor palpebra 	               -   	          6,096 	           6,096 	
Poli mata	 Tumor Konjetifa 	         2,102 	          6,096 	           8,198 	
Poli mata	 Conyunctivitis 	               -   	          6,096 	           6,096 	
Poli mata	 Blefaritis 	               -   	          6,096 	           6,096 	
Poli mata	 Episkheritis 	               -   	          6,096 	           6,096 	
Poli mata	 Skeritis 	               -   	          6,096 	           6,096 	
Poli mata	 Hordiolum 	               -   	          6,096 	           6,096 	
Poli mata	 Kalazion 	               -   	          6,096 	           6,096 	
Poli mata	 Keratitis 	               -   	          6,096 	           6,096 	
Poli mata	 Dakriosistitis 	               -   	          6,096 	           6,096 	
Poli mata	 Ulcus Kornea 	            641 	          6,096 	           6,736 	
Poli mata	 Erosi kornea 	            641 	          6,096 	           6,737 	
Poli mata	 Laserasi kornea 	            641 	          6,096 	           6,737 	
Poli mata	 Trauma kimia 	         9,191 	          6,096 	         15,286 	
Poli mata	 Dakriostenosis 	               -   	          6,096 	           6,096 	
Poli mata	 Xantelasma 	               -   	          6,096 	           6,096 	
Poli mata	 Fraktur Orbita 	         4,329 	          6,096 	         10,425 	
Poli mata	 Herpes Zoster 	         2,027 	          6,096 	           8,123 	
Poli mata	 Selulitis Orbital 	         1,891 	          6,096 	           7,987 	
Poli mata	 Selulitis Preseptal 	         1,891 	          6,096 	           7,987 	
Poli mata	 Visus 	               -   	          2,813 	           2,813 	
Poli mata	 Koreksi 	               -   	          6,565 	           6,565 	
Poli mata	 Tonometri 	            730 	          2,345 	           3,074 	
Poli mata	 Funduscopy 	         3,300 	          8,440 	         11,740 	
Poli mata	 Slit Lamp Examination 	            967 	          2,407 	           3,374 	
Poli mata	 Exterpatie Corpus 	            307 	          3,282 	           3,589 	
Poli mata	 Test Buta Warna 	               -   	          4,533 	           4,533 	
Poli mata	 Kerato Meter 	         6,600 	          3,595 	         10,195 	
Poli mata	 Streak retmos kope 	               -   	        11,723 	         11,723 	
Poli mata	 Biometri 	            967 	          7,034 	           8,000 	
Poli mata	 Laser Yag,ag laser 	         4,927 	          8,597 	         13,523 	
Poli mata	 Goldumen 	               -   	          3,908 	           3,908 	
Poli mata	 Nel Test 	         1,859 	          5,783 	           7,642 	
Poli Paru	 pemeriksaan spirometri/faal paru 	               -   	          7,943 	           7,943 	
Poli Paru	 nebulizer 	               -   	          7,809 	           7,809 	
Poli Paru	 proff punche 	               -   	          8,213 	           8,213 	
Poli Pediatri Sosial	 * B C G 	         4,078 	        15,371	         19,449 	
Poli Pediatri Sosial	 * D P T 	         1,578 	        14,780 	           16,358 	
Poli Pediatri Sosial	 * Hepatitis 	         1,578 	        14,780 	           16,358 	
Poli Pediatri Sosial	 * Campak 	         1,578 	          4,730 	             6,307 	
Poli Pediatri	 * Memberikan Polio 	         1,578 	        12,415 	         13,993 	
Poli PKBRS	Pasang IUD 	         6,396 	          8,604 	         15,000 	
Poli PKBRS	Control IUD 	            500 	          6,950 	           7,450 	
Poli PKBRS	Buka IUD 	         1,500 	          8,604 	         10,104 	
Poli PKBRS	Pasang Implant 	         4,700 	          5,295 	           9,995 	
Poli PKBRS	Buka Implant 	         4,700 	          5,295 	           9,995 	
Poli PKBRS	 Suntik 	         4,500 	          4,964 	           9,464 	
Poli PKBRS	Pil 	         2,000 	             993 	           2,993 	
Poli PKBRS	Condom 	         2,000 	          2,647 	           4,647 	
Poli PKBRS	SC Tah 	         5,000 	          6,950 	         11,950 	
Poli THT	Ekstraksi serumen prop / epidermis prop / kolesteatoma liang telinga 	            419 	        35,844 	           36,263 	
Poli THT	Ekstraksi benda asing liang telinga 	              67 	        37,102 	           37,169 	
Poli THT	Ekstraksi benda asing hidung 	         4,017 	        16,979 	         20,996 	
Poli THT	Ekstraksi benda asing di orofaring 	       18,001 	        23,267 	         41,268 	
Poli THT	Kemokaustik konka 	       19,576 	        24,525 	         44,101 	
Poli THT	Kemokaustik faring 	       25,283 	        24,525 	         49,808 	
Poli THT	Aspirasi abses septum 	       15,160 	        24,525 	         39,685 	
Poli THT	Aspirasi perikondritis 	         6,990 	        29,556 	         36,546 	
Poli THT	Insisi abses peritonsil 	       27,035 	        32,071 	         59,106 	
Poli THT	Insisi abses septum 	       92,547 	        30,813 	       123,361 	
Poli THT	Insisi abses preaurikula 	       94,210 	        30,813 	       125,023 	
Poli THT	Insisi abses retroaurikula 	       90,372 	        37,102 	       127,474 	
Poli THT	Insisi abses coli 	       94,460 	        37,102 	       131,562 	
Poli THT	Insisi Perikondritis/othaematom 	       94,366 	        37,102 	       131,468 	
Poli THT	Ekstirpasi kista daun telinga (pseudokista, kista aterm, kista dermoid, papilloma, veruca, kelloid, hemangioma) 	       95,735 	        48,421 	         144,156 	
Poli THT	Transluminasi 	         1,283 	        15,721 	         17,004 	
Poli THT	Audiogram nada murni 	            191 	        49,679 	         49,870 	
Poli THT	Impedansi audiometri 	            191 	        69,802 	         69,993 	
Poli THT	Nasoendoskopi & nasofaringoskopi 	       29,081 	        38,360 	         67,441 	
Poli THT	Endoskopi telinga 	         4,915 	        16,979 	         21,894 	
Poli THT	Laringoskopi optik 	       17,019 	        38,360 	         55,378 	
Poli THT	Biopsi tumor hidung 	       25,575 	        38,360 	         63,935 	
Poli THT	Biopsi nasofaring secara endoskopi 	       21,725 	        39,617 	         61,342 	
Poli THT	Parasintesis MT 	            798 	        35,844 	         36,642 	
Poli THT	Biopsi nasofaring tanpa endoskopi 	       21,725 	        38,360 	         60,085 	
Instalasi Gigi Mulut	Topical Aplikasi 	     160,228 	        29,183 	       189,410 	
Instalasi Gigi Mulut	Fissure Sealant 	     175,098 	        29,183 	       204,280 	
Instalasi Gigi Mulut	Hiperemi Pulpa Satu Kali Kunjungan 	       41,177 	        12,507 	         53,684 	
Instalasi Gigi Mulut	Hiperemi Pulpa Dua Kali Kunjungan (Kunjungan Pertama) 	       14,508 	        12,507 	           27,014 	
Instalasi Gigi Mulut	Hiperemi Pulpa Dua Kali Kunjungan (Kunjungan Kedua) 	       41,177 	        12,507 	         53,684 	
Instalasi Gigi Mulut	Pulpitis Satu Kali Kunjungan 	     232,818 	        27,793 	         260,611 	
Instalasi Gigi Mulut	 Pulpitis 4 X Kunjungan (Kunjungan Pertama) 	       53,174 	        13,202 	           66,376 	
Instalasi Gigi Mulut	Pulpitis 4 X Kunjungan (Kunjungan Kedua) 	       38,837 	        16,676 	           55,512 	
Instalasi Gigi Mulut	Pulpitis 4 X Kunjungan (Kunjungan Ketiga) 	       37,337 	        12,507 	           49,844 	
Instalasi Gigi Mulut	Pulpitis 4 X Kunjungan (Kunjungan Keempat) 	     247,573 	        13,202 	         260,774 	
Instalasi Gigi Mulut	Gangraen Pulpa Kunjungan Pertama 	       38,837 	        16,676 	           55,512 	
Instalasi Gigi Mulut	Gangraen Pulpa Kunjungan Kedua 	       37,337 	        12,507 	           49,844 	
Instalasi Gigi Mulut	Gangraen Pulpa Kunjungan Ketiga 	     349,706 	        16,676 	         366,382 	
Instalasi Gigi Mulut	Incisi Abses 	       50,425 	        27,793 	           78,218 	
Instalasi Gigi Mulut	Osteomyelitis 	       50,425 	        27,793 	           78,218 	
Instalasi Gigi Mulut	Gingivitis 	       70,482 	        13,896 	           84,378 	
Instalasi Gigi Mulut	Kuretase Ginggiva 	       67,949 	        12,507 	           80,456 	
Instalasi Gigi Mulut	Scaling 	       67,949 	        12,507 	           80,456 	
Instalasi Gigi Mulut	Pencabutan Gigi Susu Dengan Topical Aplikasi 	         7,913 	        17,371 	           25,283 	
Instalasi Gigi Mulut	Pencabutan Gigi Susu Dengan Injeksi 	       13,285 	        17,371 	           30,656 	
Instalasi Gigi Mulut	Pencabutan Gigi Tetap Atas belakang, kanan kiri 	       13,709 	        17,371 	           31,079 	
Instalasi Gigi Mulut	Pencabutan Gigi Tetap Atas Depan 	       10,675 	        17,371 	           28,046 	
Instalasi Gigi Mulut	Pencabutan Gigi Tetap Premolar atas 	       10,675 	        17,371 	           28,046 	
Instalasi Gigi Mulut	Pencabutan Gigi Tetap Premolar bawah 	       10,675 	        17,371 	           28,046 	
Instalasi Gigi Mulut	Pencabutan Gigi Tetap Bawah belakang 	       10,675 	        17,371 	           28,046 	
Instalasi Gigi Mulut	Pencabutan Gigi Tetap Bawah depan 	         9,485 	        17,371 	           26,856 	
Instalasi Gigi Mulut	Pencabutan gigi Tetap Dengan komplikasi 	       13,709 	        27,793 	           41,502 	
Instalasi Gigi Mulut	Tindakan Operatif  M3 Bawah 	       44,782 	        48,638 	           93,420 	
Instalasi Gigi Mulut	Tindakan Operatif Kista 	       40,734 	        27,793 	           68,527 	
Instalasi Gigi Mulut	Tindakan Operatif Mucocell 	       40,734 	        27,793 	           68,527 	
Instalasi Gigi Mulut	Tindakan Operatif Ranula 	       40,734 	        27,793 	           68,527 	
Instalasi Gigi Mulut	Tindakan Operatif Gingivectomy 	       65,109 	        27,793 	           92,902 	
Instalasi Gigi Mulut	Apex Resetie 	       51,176 	        27,793 	         78,969 	
Instalasi Gigi Mulut	Fixatie 1 Rahang 	       40,734 	        27,793 	           68,527 	
Instalasi Gigi Mulut	Gingivo Plasty 	       40,734 	        27,793 	           68,527 	
Instalasi Gigi Mulut	Tindakan Operatif : Epulis 	       40,734 	        27,793 	           68,527 	
Instalasi Gigi Mulut	Post Operasi / kontrol 	         1,738 	          9,033 	           10,770 	
Instalasi Gigi Mulut	foto Rontgen 	       11,053 	        11,465 	           22,517 	
 	 	 	 	                   	
 	Instalasi Gawat Darurat 	 	 	                  -   	
					
GD	Paket Karcis Umum 	 	        12,742 	         12,742 	
GD	Tindakan /Pemeriksaan 	 	 	                  -   	
GD	pemasangan scorten 	            495 	          7,642 	           8,137 	
GD	pemasangan bidai 	         6,879 	          9,605 	         16,484 	
GD	pemasangan gyps 	         9,829 	          8,200 	         18,029 	
GD	pemasangan neck kollar 	         1,704 	          4,234 	           5,939 	
GD	pemasangan bed side monitor 	         1,915 	          7,746 	           9,661 	
GD	pemasangan ett intubasi 	       57,209 	        11,257 	         68,466 	
GD	pemasangan ransel verban 	         1,704 	          8,572 	         10,276 	
GD	pemberian nebulizer 	       11,978 	        14,562 	         26,540 	
GD	rontgen 	       17,500 	        11,980 	         29,480 	
GD	debridement Kecil 	       18,410 	          5,370 	         23,781 	
GD	debridement Sedang 	       25,010 	        10,018 	         35,028 	
GD	primer heating 	         7,981 	        14,768 	         22,749 	
GD	cross insisi 	         9,629 	        11,360 	         20,989 	
GD	blas puncti 	       12,905 	          8,985 	         21,890 	
GD	reposisi sendi 	       21,914 	          8,985 	         30,899 	
GD	kumbah lambung 	       28,853 	        13,839 	         42,692 	
GD	explorasi corpus aleanum 	         3,142 	        10,947 	         14,089 	
GD	memasang infus 	       18,923 	          5,164 	         24,087 	
GD	pemasangan NGT 	       17,951 	          6,816 	         24,767 	
GD	pemasangan kateter 	       14,088 	          5,990 	         20,078 	
GD	tranfusi 	       23,246 	          5,164 	         28,410 	
GD	 huknah 	         1,228 	        14,665 	         15,893 	
GD	 suction 	            155 	        13,219 	         13,374 	
GD	 RJP 	       13,065 	        27,368 	         40,433 	
GD	 pasang O2 	            200 	          1,446 	           1,646 	
GD	 vital sign 	               -   	          4,957 	           4,957 	
GD	 EKG 	         1,295 	          6,403 	           7,698 	
GD	 injeksi 	         2,922 	          3,718 	           6,640 	
GD	 defibrilasi 	       13,080 	        27,368 	         40,449 	
GD	 extraksi kuku 	         3,160 	        14,665 	         17,825 	
GD	 menyiapkan pasien meninggal 	         3,933 	        25,406 	         29,339 	
GD	 Buka Gyps 	         6,174 	          7,952 	         14,126 	
GD	 Speciment Lab 	         2,912 	          4,544 	           7,456 	
GD	 Extraksi Corpus Alienum Hidung 	               -   	          8,365 	           8,365 	
GD	 Extraksi Corpus Alienum Telinga 	               -   	          8,365 	           8,365 	
GD	 Extraksi Corpus Alienum Mata 	       10,966 	          8,365 	         19,331 	
GD	 Suppositoria 	              90 	          2,066 	           2,156 	
 	 	 	 	                  -   	
 	 Penunjang Diagnostik 	 	 	                  -   	
 	 Instalasi Laboratorium 	 	 	                  -   	
					
 	 a. Bagian Kimia 	               -   	               -   	                  -   	
 	 Bilirubin Total 	         9,000 	          7,380 	         16,380 	
 	 Bilirubin Direk 	         9,000 	          7,380 	         16,380 	
 	 S.G.O.T 	         8,000 	          7,380 	         15,380 	
 	 S.G.P.T 	         8,000 	          7,380 	         15,380 	
 	 Alk Phosphatase 	       10,000 	          7,380 	         17,380 	
 	 Protein Total 	       10,000 	          9,787 	         19,787 	
 	 Protein Albumin 	         9,000 	          9,787 	         18,787 	
 	 Protein Globulin 	         9,000 	          9,787 	         18,787 	
 	 Urium Darah 	         9,000 	          4,492 	         13,492 	
 	 Creatinin Darah 	         9,000 	          4,492 	         13,492 	
 	 Uric Acid Darah / Asam Urat 	         9,000 	          4,492 	         13,492 	
 	 Cholesterol 	       10,000 	          4,974 	         14,974 	
 	 HDL Cholesterol 	       14,500 	          4,974 	         19,474 	
 	 LDL Cholesterol (direct) 	       18,000 	          4,974 	         22,974 	
 	 Trigli Serida 	       10,500 	          4,974 	         15,474 	
 	 Glukose Darah 	         6,000 	          4,974 	         10,974 	
 	 Kalium 	       14,500 	          4,171 	         18,671 	
 	 Natrium 	       14,500 	          4,171 	         18,671 	
 	 CKMB 	       22,000 	          4,974 	         26,974 	
 	 LDH 	       17,500 	          4,974 	         22,474 	
 	 Blood Gas 	       44,808 	          4,171 	         48,979 	
 	 Amilase 	       32,500 	          4,171 	         36,671 	
 	 CK. Nak 	       13,510 	          4,974 	         18,484 	
 	 Clorida 	       14,500 	          4,974 	         19,474 	
 	 LDH 	       17,500 	          4,974 	         22,474 	
					
 	 b. Bagian Serologi 	               -   	               -   	                 -   	
 	 Planotes 	         3,298 	          3,369 	           6,667 	
 	 CRP 	       42,000 	          3,369 	         45,369 	
 	 H I V 	       35,000 	          4,974 	         39,974 	
 	 Asto 	       24,000 	          3,369 	         27,369 	
 	                                 -   	               -   	               -   	                  -   	
 	 Ellisa : 	               -   	               -   	                  -   	
 	 Anti Hbs Ag Ellisa 	       35,000 	        21,819 	         56,819 	
 	 lg. G lg  M 	       29,324 	          5,776 	         35,100 	
 	 T S H 	       43,000 	        10,589 	        53,589 	
 	 FT4 	       33,000 	        10,589 	         43,589 	
 	 HCV 	       62,000 	        17,006 	         79,006 	
 	 T3 	       30,000 	        10,589 	         40,589 	
 	 T4 	       30,000 	        10,589 	         40,589 	
 	 Widal 	       26,000 	          3,369 	         29,369 	
 	 Analisa Sperma 	       20,000 	          8,343 	         28,343 	

 	 c. Bagian Haematologi 	               -   	               -   	                  -   	
 	 BMP 	       37,195 	          9,305 	         46,500 	
 	 Haemaglobin 	         2,260 	          4,653 	           6,913 	
 	 Lekosit 	         4,000 	          3,850 	           7,850 	
 	 LED/BBs 	         4,000 	          3,850 	           7,850 	
 	 D IFF TEL 	         2,260 	          5,134 	           7,394 	
 	 Trombosit 	         3,063 	          3,850 	           6,913 	
 	 Hematokrit 	         3,063 	          3,850 	           6,913 	
 	 Clooting Time 	         2,742 	          4,171 	           6,913 	
 	 Blooding Time 	         1,729 	          3,209 	           4,938 	
 	 Golongan Darah 	         3,865 	          3,048 	           6,913 	
 	 Erytrosit 	         2,421 	          4,492 	           6,913 	
 	 Malaria 	         9,000 	          5,776 	         14,776 	
 	 Filaria 	         8,224 	          5,776 	         14,000 	
 	 APTT 	       17,500 	          4,653 	         22,153 	
 	 Morfology Cell 	       25,000 	          5,134 	         30,134 	
 	 Retikulosit 	         2,000 	          3,850 	           5,850 	
 	 M C V 	               -   	          3,850 	           3,850 	
 	 M C H 	               -   	          3,850 	           3,850 	
 	 M C H C 	               -   	          3,850 	           3,850 	
 	 D  Dimer 	       80,000 	          3,048 	         83,048 	
					
 	 d. Bagian Mikrobiologi 	               -   	               -   	                -   	
 	 BT A /Pewarnaan Z.Nelsen (BD) 	       14,156 	        13,798 	         27,953 	
 	 Kultur Pus 	       20,202 	        13,798 	         34,000 	
 	 Kultur Urine 	       20,202 	        13,798 	         34,000 	
 	 Kultur Acites 	       20,202 	        13,798 	         34,000 	
 	 Kultur Darah 	       20,202 	        13,798 	         34,000 	
 	 Kultur Secret 	       20,202 	        13,798 	         34,000 	
 	 Kerokan Kulit / KOH 10 % 	       20,202 	          8,984 	         29,187 	
 	 Kultur Faeses 	       20,202 	        13,798 	         34,000 	
 	 Kultur Sputum 	       20,202 	        13,798 	         34,000 	
 	 Kultur LCS 	       20,202 	        13,798 	         34,000 	
 	 Kultur Makanan 	       20,202 	        13,798 	         34,000 	
 	 Kultur Plura 	       20,202 	        13,798 	         34,000 	
 	 Pewarnaan Gram 	         8,523 	        13,477 	         22,000 	
 	 Sensitivity Tes 	       37,207 	        12,193 	         49,400 	
					
 	 e. Bagian Urinologi 	               -   	               -   	                 -   	
 	 Urinalisa 	       15,000 	          2,727 	         17,727 	
 	 Berat Jenis 	               -   	               -   	                 -   	
 	 PH 	               -   	               -   	                  -   	
 	 Leton 	               -   	               -   	                  -   	
 	 Nitrit 	               -   	               -   	                  -   	
 	 Glukosa 	               -   	               -   	                  -   	
 	 Protein 	               -   	               -   	                  -   	
 	 Urodilin 	               -   	               -   	                  -   	
 	 Bilirubin 	               -   	               -   	                  -   	
 	 Sedimen 	               -   	               -   	                  -   	
 	 Faeses 	               -   	               -   	                  -   	
 	 Instalasi Radiologi 	 	 	                  -   	
					
 	JENIS TINDAKAN :  THORAX PA 	       17,298 	        49,777 	         67,075 	
 	JENIS TINDAKAN :  POLOS ABDOMEN 	       16,893 	        48,733 	           65,625 	
 	JENIS TINDAKAN :  BNO 	       16,893 	        48,733 	         65,625 	
 	JENIS TINDAKAN :  PELVIS AP /LAT 	       34,543 	        91,713 	         126,256 	
 	JENIS TINDAKAN :  HUMERUS AP / LAT 	       16,728 	        87,439 	         104,167 	
 	JENIS TINDAKAN :  CUBITI ( ELBOW ) AP / LAT 	       26,836 	        87,439 	         114,275 	
 	JENIS TINDAKAN :  ANTEBRACHII AP / LAT 	       33,732 	        89,624 	         123,356 	
 	JENIS TINDAKAN :  SHUOLDER AP / LAT 	       26,836 	        87,439 	         114,275 	
 	JENIS TINDAKAN :  MANUS AP /LAT 	       26,836 	        87,439 	         114,275 	
 	JENIS TINDAKAN :  WRIST JOINT AP / LAT 	       26,836 	        87,439 	         114,275 	
 	JENIS TINDAKAN :  CLAVICULA AP 	       13,445 	        87,439 	         100,884 	
 	JENIS TINDAKAN :  FEMUR AP /LAT 	       36,728 	        93,130 	         129,858 	
 	JENIS TINDAKAN :  GUNU AP / LAT 	       26,836 	        87,439 	         114,275 	
 	JENIS TINDAKAN :  CRURIS AP / LAT 	       36,728 	        89,624 	         126,352 	
 	JENIS TINDAKAN :  ANKLE AP / LAT 	       26,836 	        87,439 	         114,275 	
 	JENIS TINDAKAN :  PEDIS AP / LAT 	       26,836 	        87,439 	         114,275 	
 	JENIS TINDAKAN :  SCHEDELL AP / LAT 	       26,836 	        93,893 	         120,729 	
 	JENIS TINDAKAN :  SELLA KHUSUS 	       10,786 	        93,215 	         104,001 	
 	JENIS TINDAKAN :  BASIS CRANII 	       13,445 	        94,335 	         107,780 	
 	JENIS TINDAKAN :  NASAL LATERAL 	       14,475 	        93,012 	         107,487 	
 	JENIS TINDAKAN :  MASTOID 1 SISI 	       26,836 	        95,013 	         121,849 	
 	JENIS TINDAKAN :  TM JOINT 1 SENDI 2 POSISI 	       26,836 	        95,013 	         121,849 	
 	JENIS TINDAKAN :  MANDIBULA 2 POSISI 	       26,836 	        87,439 	         114,275 	
 	JENIS TINDAKAN :  CERVICAL AP / LAT 	       26,836 	        60,587 	           87,423 	
 	JENIS TINDAKAN :  CERVICAL 4 POSISI 	       53,617 	      162,898 	         216,516 	
 	JENIS TINDAKAN :  THORACAL AP / LAT 	       36,728 	      169,649 	         206,376 	
 	JENIS TINDAKAN :  THORACOLUMBAL AP / LAT 	       36,728 	      169,649 	         206,376 	
 	JENIS TINDAKAN :  LUMBO SACRAL AP / LAT 	       31,776 	        93,130 	         124,906 	
 	JENIS TINDAKAN :  LUMBOSACRAL 4 POSISI 	       53,401 	      171,435 	         224,837 	
 	JENIS TINDAKAN :  SPN ( SNUS PARANASALIS ) 	       34,191 	      129,727 	         163,918 	
 	JENIS TINDAKAN :  ABDOMEN 3 POSISI 	       50,571 	      129,396 	         179,966 	
 	JENIS TINDAKAN :  ORBITA 	       22,812 	        96,847 	       119,659 	
 	JENIS TINDAKAN :  GENU AP / LAT / SKY LINE 	       40,227 	      147,622 	         187,848 	
 	JENIS TINDAKAN :  THORAX AP/ LAT 	       34,137 	        97,495 	         131,632 	
 	JENIS TINDAKAN :  PELVIMETRI 	       34,542 	        92,833 	         127,375 	
 	JENIS TINDAKAN :  WAGEN STEN RISE ( INVEROGRAM ) 	       26,836 	        88,559 	         115,395 	
 	JENIS TINDAKAN :  BONE SUVEY 	       75,746 	      251,042 	         326,788 	
 	JENIS TINDAKAN :  MAMMOGRAFI  1 SISI 	       24,428 	      131,225 	         155,652 	
 	JENIS TINDAKAN :  COR ANALISA 	       85,109 	      190,246 	         275,355 	
 	JENIS TINDAKAN :  BONE AGE 	       18,499 	        74,347 	         92,846 	
 	JENIS TINDAKAN :  BNO - IVP 	     489,164 	      477,319 	       966,483 	
 	JENIS TINDAKAN :  CYSTOGRAFI 	     313,669 	      165,798 	         479,467 	
 	JENIS TINDAKAN :  URETROGRAFI 	     458,335 	      165,798 	         624,134 	
 	JENIS TINDAKAN :  ESOPHAGOGRAFI 	       76,559 	      169,076 	         245,636 	
 	JENIS TINDAKAN :  MDF ( MAAG DUODENOGRAFI ) 	       73,585 	      165,798 	         239,384 	
 	JENIS TINDAKAN :  BARIUM FOLLOW THROUGH 	     148,312 	      394,569 	         542,881 	
 	JENIS TINDAKAN :  COLON IN LOOP 	     131,723 	      309,760 	         441,483 	
 	JENIS TINDAKAN :  LOPOGRAFI 	     109,124 	      248,340 	       357,464 	
 	 JENIS TINDAKAN :  APPENDICOGRAFI 	       73,968 	      215,239 	         289,207 	
 	 JENIS TINDAKAN :  HSG ( HISTEROSALPHYNGOGRAFI ) 	     214,908 	      209,997 	         424,905 	
 	JENIS TINDAKAN :  FISTULOGRAFI 	     320,563 	      237,004 	         557,567 	
 	JENIS TINDAKAN :  CHOLANGIOGRAFI 	     320,563 	      185,991 	         506,554 	
 	JENIS TINDAKAN :  URETROCYSTOGRAFI 	     486,675 	      233,115 	         719,789 	
 	JENIS TINDAKAN :  RPG ( RETROGRADE PYELOGAFI ) 1 SISI 	     312,696 	      296,459 	         609,155 	
 	JENIS TINDAKAN :  APG ( ANTEGRADE PYELOGRAFI ) 	     313,122 	      169,619 	         482,741 	
 	JENIS TINDAKAN :  DACRIOGRAFI 1 MATA 	     139,209 	      143,212 	         282,420 	
 	JENIS TINDAKAN :  ERCP 	     476,977 	      170,390 	       647,367 	
 	JENIS TINDAKAN :  FLUOROSCOPY 	              28 	      141,149 	         141,176 	
 	JENIS TINDAKAN :  C-ARM 	              28 	      168,796 	       168,824 	
 	JENIS TINDAKAN :  MYELOGRAFI CERVICAL 	     492,652 	      209,569 	         702,221 	
 	JENIS TINDAKAN :  MYELOGRAFI THORACALIS 	     492,652 	      238,538 	         731,190 	
 	JENIS TINDAKAN :  MYELOGRAFI LUMBALIS 	     492,652 	      238,538 	         731,190 	
 	JENIS TINDAKAN :  CAUDO GRAFI 	     492,652 	      238,538 	         731,190 	
 	JENIS TINDAKAN :  DUCTULOGRAFI 	     300,090 	      243,183 	         543,273 	
 	JENIS TINDAKAN :  SIALOGRAFI 	     305,584 	      221,154 	         526,738 	
 	JENIS TINDAKAN :  PHLEBOGRAFI 	     495,808 	      272,139 	         767,947 	
 	JENIS TINDAKAN :  USG MAMMA  	       10,865 	      153,776 	         164,641 	
 	JENIS TINDAKAN :  USG THYROID  	       10,865 	      153,776 	         164,641 	
 	JENIS TINDAKAN :  USG PAROTIS 	       10,865 	      153,776 	         164,641 	
 	JENIS TINDAKAN :  USG THORAX 	       10,740 	      153,776 	         164,516 	
 	JENIS TINDAKAN :  USG ABDOMEN ATAS 	       11,350 	      159,377 	         170,727 	
 	JENIS TINDAKAN :  USG ABDOMEN BAWAH 	       10,990 	      159,377 	         170,367 	
 	JENIS TINDAKAN :  USG TESTIS 	       10,990 	      187,380 	         198,370 	
 	JENIS TINDAKAN :  USG LENGAN 	       10,990 	      295,232 	         306,222 	
 	JENIS TINDAKAN :  USG BAHU 	       10,990 	      295,232 	       306,222 	
 	JENIS TINDAKAN :  USG SOFT TISSUE 	       10,990 	      295,232 	         306,222 	
 	JENIS TINDAKAN :  USG WHOLE ABDOMEN 	       11,490 	      295,232 	         306,722 	
 	JENIS TINDAKAN :  USG GUIDING / OPERASI 	       11,396 	      296,352 	         307,747 	
 	JENIS TINDAKAN :  USG GINJAL 	       10,740 	      153,776 	         164,516 	
 	JENIS TINDAKAN :  USG BAYI 	       10,990 	      170,578 	       181,568 	
 	JENIS TINDAKAN :  USG DOPPLER SEDERHANA 	       84,740 	      323,736 	         408,476 	
 	JENIS TINDAKAN :  USG DOPPLER VASCULAR 	       48,490 	      323,736 	         372,226 	
 	JENIS TINDAKAN :  USG TRANSVAGINAL 	       29,240 	      296,352 	         325,592 	
 	JENIS TINDAKAN :  CT SCAN KEPALA TANPA KONTRAS 	     451,867 	        98,106 	         549,973 	
 	JENIS TINDAKAN :  CT SCAN CERVICAL TANPA KONTRAS 	     124,533 	        98,106 	         222,640 	
 	JENIS TINDAKAN :  CT SCAN KEPALA AXIAL DAN CORONAL TANPA KONTRAS 	     124,533 	      154,550 	         279,083 	
 	JENIS TINDAKAN :  CT SCAN SINUS CORONAL TANPA KONTRAS 	       54,033 	      126,328 	         180,361 	
 	JENIS TINDAKAN :  CT SCAN SINUS AXIAL DAN CORONAL TANPA KONTRAS 	     145,033 	      267,436 	         412,469 	
 	JENIS TINDAKAN :  CT SCAN MASTOID AXIAL DAN CORONAL TANPA KONTRAS 	     128,367 	      154,550 	         282,916 	
 	JENIS TINDAKAN :  CT SCAN NASOPHARYNX  TANPA KONTRAS 	     174,533 	      126,328 	         300,861 	
 	JENIS TINDAKAN :  CT SCAN LAYNX AXIAL DAN CORONAL TANPA KONTRAS 	     195,033 	      182,771 	         377,805 	
 	JENIS TINDAKAN :  CT SCAN MAXILLA AXIAL DAN CORONAL TANPA KONTRAS 	     174,533 	      154,550 	         329,083 	
 	JENIS TINDAKAN :  CT SCAN  ORBITA  TANPA KONTRAS 	     124,533 	      154,550 	         279,083 	
 	JENIS TINDAKAN :  CT SCAN  OROPHARYNX  TANPA KONTRAS 	     124,533 	      126,328 	         250,861 	
 	JENIS TINDAKAN :  CT SCAN  MANDIBULA  TANPA KONTRAS 	     107,867 	      182,771 	         290,638 	
 	JENIS TINDAKAN :  CT SCAN  LUMBALIS  TANPA KONTRAS 	     107,867 	      176,952 	         284,819 	
 	JENIS TINDAKAN :  CT SCAN  FEMUR  TANPA KONTRAS 	     107,867 	      182,771 	         290,638 	
 	JENIS TINDAKAN :  CT SCAN  KAKI  TANPA KONTRAS 	     107,867 	      182,771 	         290,638 	
 	JENIS TINDAKAN :  CT SCAN  ELBOW  TANPA KONTRAS 	     107,867 	      169,330 	         277,196 	
 	JENIS TINDAKAN :  CT SCAN  ANGKLE  TANPA KONTRAS 	     107,867 	      182,771 	         290,638 	
 	JENIS TINDAKAN :  CT SCAN  ABDOMEN  TANPA KONTRAS 	     124,533 	      182,771 	         307,305 	
 	JENIS TINDAKAN :  CT SCAN  PELVIS  TANPA KONTRAS 	     124,533 	      182,771 	         307,305 	
 	JENIS TINDAKAN :  CT SCAN  PELVIS + ABDOMEN  TANPA KONTRAS 	     269,367 	      267,436 	         536,803 	
 	JENIS TINDAKAN :   CT SCAN KEPALA DENGAN KONTRAS 	     489,591 	      210,993 	         700,584 	
 	JENIS TINDAKAN :   CT SCAN CERVICAL DENGAN KONTRAS 	     560,091 	      210,993 	         771,084 	
 	JENIS TINDAKAN :   CT SCAN KEPALA AXIAL CORONAL DENGAN KONTRAS 	     556,591 	      267,436 	         824,027 	
 	JENIS TINDAKAN :   CT SCAN SINUS CORONAL DENGAN KONTRAS 	     510,091 	      267,436 	         777,527 	
 	JENIS TINDAKAN :   CT SCAN SINUS AXIAL CORONAL DENGAN KONTRAS 	     580,591 	      352,101 	         932,692 	
 	JENIS TINDAKAN :   CT SCAN MASTOID AXIAL CORONAL DENGAN KONTRAS 	     564,091 	      267,436 	         831,527 	
 	JENIS TINDAKAN :   CT SCAN NASOPHARYNX  DENGAN KONTRAS 	     580,591 	      267,436 	         848,027 	
 	JENIS TINDAKAN :   CT SCAN LARYNX AXIAL CORONAL DENGAN KONTRAS 	     510,091 	      267,436 	         777,527 	
 	JENIS TINDAKAN :   CT SCAN MAXILLA AXIAL CORONAL DENGAN KONTRAS 	     564,091 	      267,436 	         831,527 	
 	JENIS TINDAKAN :   CT SCAN ORBITA DENGAN KONTRAS 	     493,258 	      267,436 	         760,694 	
 	JENIS TINDAKAN :   CT SCAN OROPHARYNX  DENGAN KONTRAS 	     514,091 	      267,436 	         781,527 	
 	JENIS TINDAKAN :   CT SCAN MANDIBULA DENGAN KONTRAS 	     510,091 	      267,436 	         777,527 	
 	JENIS TINDAKAN :   CT SCAN LUMBALIS DENGAN KONTRAS 	     831,998 	      267,436 	      1,099,434 	
 	JENIS TINDAKAN :   CT SCAN FEMUR DENGAN KONTRAS 	     890,332 	      267,436 	      1,157,768 	
 	JENIS TINDAKAN :   CT SCAN KAKI DENGAN KONTRAS 	     855,332 	      267,436 	      1,122,768 	
 	JENIS TINDAKAN :   CT SCAN ABDOMEN DENGAN KONTRAS 	  1,045,758 	      352,101 	      1,397,858 	
 	JENIS TINDAKAN :   CT SCAN ABDOMEN PELVIS DENGAN KONTRAS 	  1,149,591 	      352,101 	      1,501,692 	
 	JENIS TINDAKAN :   CT SCAN  THORAX DENGAN KONTRAS 	     905,924 	      419,222 	      1,325,146 	
 	JENIS TINDAKAN : CT TB 	       44,475 	      108,567 	       153,042 	
					
 	 Instalasi Bedah Sentral 	 	 	                  -   	
					
Sd -Or	Traksi tulang (Skeletal) 	     455,580 	      456,050 	       911,630 	
Sd -Or	Remove Pin Ringan 	     455,580 	      456,050 	       911,630 	
Sd -Or	Amputasi Jari  Tangan/Kaki 	     455,580 	      456,050 	       911,630 	
Sd -Or	Finger Tip Injury 	     455,580 	      456,050 	       911,630 	
Sd -Or	Reposisi Tulang Kecil 	     455,580 	      456,050 	       911,630 	
Sd -Or	Squesterectomy Kecil 	     455,580 	      456,050 	       911,630 	
Sd -Or	Extirpasi Ganglion 	     455,580 	      456,050 	       911,630 	
Sd -Or	Pasang Body Jacket 	     455,580 	      456,050 	       911,630 	
Sd -Or	Pasang Hemispica 	     455,580 	      456,050 	       911,630 	
Sd -Or	Serial Plastering CTEV 	     455,580 	      456,050 	       911,630 	
Sd -Or	Release Carpal  Tunnel S 	     455,580 	      456,050 	       911,630 	
Sd -Or	Release Dequervain 	     455,580 	      456,050 	       911,630 	
Sd -Or	Release Trigger Finger 	     455,580 	      456,050 	       911,630 	
Bs -Or	Squesterectomy sedang 	     895,580 	      884,668 	    1,780,248 	
Bs -Or	Remove Plate Tibia-Fibulla 	     895,580 	      884,668 	    1,780,248 	
Bs -Or	Remove Plate Radius/Ulna 	     895,580 	      884,668 	    1,780,248 	
Bs -Or	Remove Plate Clavicula 	     895,580 	      884,668 	    1,780,248 	
Bs -Or	Remove Plate Femur 	     895,580 	      884,668 	    1,780,248 	
Bs -Or	ORIF Fractur Clavicula 	     895,580 	      884,668 	    1,780,248 	
Bs -Or	ORIF Fractur Radius 	     895,580 	      884,668 	    1,780,248 	
Bs -Or	ORIF Fractur Ulna 	     895,580 	      884,668 	    1,780,248 	
Bs -Or	Reposisi Fresh Dislokasi Hip 	     895,580 	      884,668 	    1,780,248 	
Bs -Or	Reposisi Fresh Dislokasi Knee 	     895,580 	      884,668 	    1,780,248 	
Bs -Or	Reposisi Fresh Dislokasi Shoulder 	     895,580 	      884,668 	    1,780,248 	
Bs -Or	Reposisi Fresh Dislokasi Elbow 	     895,580 	      884,668 	    1,780,248 	
Bs -Or	Repair Fresh Tendon  Rupture 	     895,580 	      884,668 	    1,780,248 	
Bs -Or	ORIF Fraktur Tibia Simple 	     895,580 	      884,668 	    1,780,248 	
Bs -Or	ORIF Fraktur Fibulla Simple 	     895,580 	      884,668 	    1,780,248 	
Bs -Or	ORIF Fraktur Femur Simple 	     895,580 	      884,668 	    1,780,248 	
Bs -Or	ORIF Fraktur Patella 	     895,580 	      884,668 	    1,780,248 	
Bs -Or	ORIF Fraktur Olecranon 	     895,580 	      884,668 	    1,780,248 	
Bs -Or	ORIF Fraktur Jari Multiple 	     895,580 	      884,668 	    1,780,248 	
Bs -Or	ORIF Fraktur Metacrapal Multiple 	     895,580 	      884,668 	    1,780,248 	
Bs -Or	ORIF Fraktur Metatarsal Multiple 	     895,580 	      884,668 	    1,780,248 	
Bs -Or	Debridement +Platering 	     895,580 	      884,668 	    1,780,248 	
Bs -Or	Exsisi Osteochondroma 	     895,580 	      884,668 	    1,780,248 	
KI -Or	ORIF Fracture Humerus 	     895,580 	      898,384 	    1,793,964 	
KI -Or	ORIF Fracture Supracandil  Humerus 	     895,580 	      898,384 	    1,793,964 	
KI -Or	ORIF Fracture Tibia Comunitiva 	     895,580 	      898,384 	    1,793,964 	
KI -Or	ORIF Fracture Fibula Comunitiva 	     895,580 	      898,384 	    1,793,964 	
KI -Or	ORIF Fracture Radius Comunitiva 	     895,580 	      898,384 	    1,793,964 	
KI -Or	ORIF Fracture Ulna Comunitiva 	     895,580 	   1,309,857 	    2,205,437 	
KI -Or	ORIF Fracture Femur Comunitiva 	     895,580 	   1,309,857 	    2,205,437 	
KI -Or	Amputasi Below Knee 	     895,580 	   1,309,857 	    2,205,437 	
KI -Or	Amputasi Above Knee 	     895,580 	   1,309,857 	    2,205,437 	
KI -Or	Disartilasi  Knee 	     895,580 	   1,309,857 	    2,205,437 	
KI -Or	Debridement Luas Tulang Panjang 	     895,580 	   1,309,857 	    2,205,437 	
KI -Or	Debridement External Fix Femur 	     895,580 	   1,309,857 	    2,205,437 	
KI -Or	Debridement External Fix Tibia 	     895,580 	   1,309,857 	    2,205,437 	
KI -Or	Debridement External Fix Humerus 	     895,580 	   1,309,857 	    2,205,437 	
KI -Or	Debridement External Fix Antebracii 	     895,580 	   1,309,857 	    2,205,437 	
KI -Or	ORIF  Fracture Mandibula 	     895,580 	   1,309,857 	    2,205,437 	
KII -Or	Negleted Fr. Dislokasi Hand 	     895,580 	   1,309,857 	    2,205,437 	
KII -Or	Negleted Fr. Dislokasi Foot 	     895,580 	   1,309,857 	    2,205,437 	
KII -Or	Hind Quarter Amputasi  	     895,580 	   1,309,857 	    2,205,437 	
KII -Or	Disartikulasi Hip 	     895,580 	   1,309,857 	    2,205,437 	
KII -Or	Disarticulasi Shoulder 	     895,580 	   1,309,857 	    2,205,437 	
KII -Or	Hemipelvectomy 	     895,580 	   1,309,857 	    2,205,437 	
KII -Or	Hemiartroplasty 	     895,580 	   1,309,857 	    2,205,437 	
KII -Or	Ardrodesis  Ankle 	     895,580 	   1,309,857 	    2,205,437 	
KII -Or	Ardrodesis  Elbow 	     895,580 	   1,309,857 	    2,205,437 	
KII -Or	Ardrodesis  Shoulder 	     895,580 	   1,309,857 	    2,205,437 	
KII -Or	Ardrodesis  HIP 	     895,580 	   1,309,857 	    2,205,437 	
KII -Or	Ardrodesis  Knee 	     895,580 	   1,309,857 	    2,205,437 	
KII -Or	Ardrodesis  Wrist 	     895,580 	   1,309,857 	    2,205,437 	
KII -Or	ORIF Fr. Intraarticular Long Bone 	     895,580 	   1,309,857 	    2,205,437 	
KII -Or	ORIF Multiple Fracture > 2 lokasi 	     895,580 	   1,309,857 	    2,205,437 	
KII -Or	ORIF Interlocking Nail Femur 	     895,580 	   1,309,857 	    2,205,437 	
KII -Or	ORIF Interlocking Nail Tibia 	     895,580 	   1,309,857 	    2,205,437 	
KII -Or	ORIF Interlocking Nail Humerus 	     895,580 	   1,309,857 	    2,205,437 	
KII -Or	Reseksi Rekonstruksi  Tumor Musculoskeletal 	     895,580 	   1,309,857 	    2,205,437 	
KII -Or	ORIF Fractur Acetabulum 	     895,580 	   1,309,857 	    2,205,437 	
KII -Or	ORIF Fractur Pelvis 	     895,580 	   1,309,857 	   2,205,437 	
KII -Or	Replantasi 	     895,580 	   1,309,857 	    2,205,437 	
KII -Or	Pemasangan DHS/ABP 	     895,580 	   1,309,857 	    2,205,437 	
Cg -Or	Operasi Koreksi CTEV, CDH 	     895,580 	   1,313,286 	    2,208,866 	
Cg -Or	Artroscopy Knee + Tindakan 	     895,580 	   1,313,286 	    2,208,866 	
Cg -Or	Artroscopy Shoulder + Tindakan 	     895,580 	   1,313,286 	    2,208,866 	
Cg -Or	pair Nervus Perifer  dengan Microscope 	     895,580 	   1,313,286 	      2,208,866 	
Cg -Or	Multiple  Fracture  > 3 lokasi 	     895,580 	   1,313,286 	    2,208,866 	
Cg -Or	Total HIP Artroplasty 	     895,580 	   1,313,286 	    2,208,866 	
Cg -Or	Total Knee Arthroplasty 	     895,580 	   1,313,286 	    2,208,866 	
Cg -Or	Total Soulder Arthroplasty 	     895,580 	   1,313,286 	    2,208,866 	
Cg -Or	Instrumentasi Aspondilitis TB 	     895,580 	   1,313,286 	    2,208,866 	
Cg -Or	Instrumentasi Fracture- Dislokasi Spine 	     895,580 	   1,313,286 	    2,208,866 	
Cg -Or	Instrumentasi Scoliosis 	     895,580 	   1,313,286 	    2,208,866 	
Cg -Or	Instrumentasi Spondilosistheis 	     895,580 	   1,313,286 	    2,208,866 	
Cg -Or	Instrumentasi Tumor Spine  	     895,580 	   1,313,286 	    2,208,866 	
Cg -Or	Laminotomy/Laminectomy HNP 	     895,580 	   1,313,286 	    2,208,866 	
Sd -Dig	Insisi, Eksisi, Ekstraksi, Ekstirpasi, Sirkumsisi 	     455,580 	      490,336 	       945,916 	
Sd -Dig	Fistulektomi  	     455,580 	      490,336 	       945,916 	
Sd -Dig	Herniotomi 	     455,580 	      497,194 	       952,774 	
Sd -Dig	Appendiektomi 	     455,580 	      486,907 	       942,487 	
Sd -Dig	Kolostomi  	     455,580 	      497,194 	       952,774 	
Sd -Dig	Gastrostomi 	     455,580 	      497,194 	       952,774 	
Sd -Dig	Eksisi Polip 	     455,580 	      497,194 	       952,774 	
Sd -Dig	Biopsi Perlaparatomi 	     455,580 	      497,194 	       952,774 	
Sd -Dig	Insisi Abses Urachus 	     455,580 	      497,194 	       952,774 	
Sd -Dig	Insisi Abses Perianal 	     455,580 	      497,194 	       952,774 	
Sd -Dig	Fissura Ani 	     455,580 	      497,194 	       952,774 	
Bs -Dig	Herniotomi Residif  	     895,580 	      912,094 	    1,807,674 	
Bs -Dig	Laparatomi Explorasi 	     895,580 	      912,094 	    1,807,674 	
Bs -Dig	Splenektomi  	     895,580 	      912,094 	    1,807,674 	
Bs -Dig	Herniotomi Bilateral  	     895,580 	      912,094 	    1,807,674 	
Bs -Dig	Appendektomi Perforasi  	     895,580 	      912,094 	   1,807,674 	
Bs -Dig	Kolisistektomi 	     895,580 	      912,094 	    1,807,674 	
Bs -Dig	Reseksi Usus Simple 	     895,580 	      912,094 	    1,807,674 	
Bs -Dig	Gastrostomi  	     895,580 	      912,094 	    1,807,674 	
Bs -Dig	Dreanase Abses Hepar  	     895,580 	      912,094 	    1,807,674 	
Bs -Dig	Repair Gaster perfora 	     895,580 	      912,094 	    1,807,674 	
Bs -Dig	Hemikolektomi Kanan 	     895,580 	      912,094 	    1,807,674 	
Bs -Dig	Reseksi Kolon Simple 	     895,580 	      912,094 	    1,807,674 	
Bs -Dig	Bypass Enterostomi 	     895,580 	      912,094 	    1,807,674 	
Bs -Dig	Prosedur Hartman  	     895,580 	      912,094 	    1,807,674 	
Bs -Dig	Fistel Rectovagina 	     895,580 	      912,094 	    1,807,674 	
Bs -Dig	Relaparatomi Simple 	     895,580 	      912,094 	    1,807,674 	
Bs -Dig	Hernio-laparatomi 	     895,580 	      912,094 	    1,807,674 	
Bs -Dig	Adhesiolisis Simple 	     895,580 	      912,094 	    1,807,674 	
Bs -Dig	Hernia insisional 	     895,580 	      912,094 	    1,807,674 	
Bs -Dig	Kolostomi Perlaparatomi 	     895,580 	      912,094 	    1,807,674 	
Bs -Dig	Relaparatomi Simple 	     895,580 	      912,094 	    1,807,674 	
Bs -Dig	                                 -   	     895,580 	      912,094 	    1,807,674 	
Bs -Dig	kolostomi pada bayi  	     895,580 	      912,094 	    1,807,674 	
Bs -Dig	Minimal Anoplasti 	     895,580 	      912,094 	    1,807,674 	
Bs -Dig	Hipertrofik Pylorus stenosis  	     895,580 	      912,094 	    1,807,674 	
KI -Dig	Haemorhoidektomi dg Stapler 	     895,580 	      918,952 	    1,814,532 	
KI -Dig	Anastomosis/reseksi usus/kolon/gaster dg stapler/cutter 	     895,580 	      918,952 	    1,814,532 	
KI -Dig	Bilroth I & II 	     895,580 	      918,952 	    1,814,532 	
KI -Dig	Prosedur miles 	     895,580 	      918,952 	    1,814,532 	
KI -Dig	Relaparatomi Berat  	     895,580 	      918,952 	    1,814,532 	
KI -Dig	Adhesiolisis Berat  	     895,580 	      918,952 	    1,814,532 	
KI -Dig	Sepsis Intra Abdomen  	     895,580 	      918,952 	    1,814,532 	
KI -Dig	Fistel Enterokutan  	     895,580 	      918,952 	    1,814,532 	
KI -Dig	Hernia Insisional Besar  	     895,580 	      918,952 	    1,814,532 	
KI -Dig	CAPD 	     895,580 	      918,952 	    1,814,532 	
KI -Dig	Bypass Vaskuler 	     895,580 	      918,952 	    1,814,532 	
KI -Dig	Cimino Shunt 	     895,580 	      918,952 	    1,814,532 	
KII -Dig	Transeksi Esophagus  	     895,580 	      918,952 	    1,814,532 	
KII -Dig	Reseksi Esophagus  	     895,580 	      918,952 	    1,814,532 	
KII -Dig	Eksplorasi D. Koledokus  	     895,580 	      918,952 	    1,814,532 	
KII -Dig	Biliodigestif 	     895,580 	      918,952 	    1,814,532 	
KII -Dig	Low Anterior reseksi 	     895,580 	      918,952 	    1,814,532 	
KII -Dig	Reseksi Hepar 	     895,580 	      918,952 	    1,814,532 	
KII -Dig	Interposisi Kolon  	     895,580 	      918,952 	    1,814,532 	
KII -Dig	Reseksi Pancreas 	     895,580 	      918,952 	    1,814,532 	
KII -Dig	Eksisi Kista Hepar  	     895,580 	      918,952 	    1,814,532 	
KII -Dig	Eksisi Kista Koledokus  	     895,580 	      918,952 	    1,814,532 	
KII -Dig	total kolektomi  	     895,580 	      918,952 	    1,814,532 	
KII -Dig	Atresia Ani Negleted 	     895,580 	   1,337,281 	    2,232,861 	
KII -Dig	Duhammel 	     895,580 	      918,952 	    1,814,532 	
KII -Dig	PSA 	     895,580 	      918,952 	    1,814,532 	
KII -Dig	Malrotasi 	     895,580 	      918,952 	    1,814,532 	
KII -Dig	Atresia Ileum  	     895,580 	      918,952 	    1,814,532 	
KII -Dig	Atresia Duodeni 	     895,580 	      918,952 	    1,814,532 	
KII -Dig	Atresia Bilier 	     895,580 	      918,952 	    1,814,532 	
KII -Dig	Atresia Esophagus 	     895,580 	   2,160,223 	    3,055,803 	
Cg -Dig	Bedah laparoskopik 
>Diagnostik  	     895,580 	   2,160,223 	    3,055,803 	
Cg -Dig	Bedah laparoskopik Appendektomi 	     895,580 	   2,160,223 	    3,055,803 	
Cg -Dig	Bedah laparoskopik  -Gastrostomi 	     895,580 	   2,160,223 	    3,055,803 	
Cg -Dig	Bedah laparoskopik -Eksplorasi CBD  	     895,580 	   2,160,223 	    3,055,803 	
Cg -Dig	Bedah laparoskopik -Kolesistektomi 	     895,580 	   2,160,223 	    3,055,803 	
Cg -Dig	Bedah laparoskopik -Reseksi Kolon  	     895,580 	   2,160,223 	    3,055,803 	
Cg -Dig	Bedah laparoskopik  Adhesiolisis 	     895,580 	   2,160,223 	    3,055,803 	
Cg -Dig	Bedah laparoskopik Splenektomi 	     895,580 	   2,160,223 	    3,055,803 	
Cg -Dig	Bedah laparoskopik  -Repair Usus/Perforasi 	     895,580 	   2,160,223 	    3,055,803 	
Bs -Sr	Shunting: EVD, VP Shunt, ICP Monitor, SDD (Subdural Drainage) 	     895,580 	      910,095 	    1,805,675 	
Bs -Sr	Cranioplasty Autograft 	     895,580 	      910,095 	    1,805,675 	
Bs -Sr	Burrhole abses otak  	     895,580 	      910,095 	    1,805,675 	
Bs -Sr	Burrhole, SDH Kronis  	     895,580 	      910,095 	    1,805,675 	
Bs -Sr	Decompresi CTS  	     895,580 	      910,095 	    1,805,675 	
Bs -Sr	Debridement open fr impresi  	     895,580 	      910,095 	    1,805,675 	
KI -Sr	VA Shunt, LP Shunt  	     895,580 	   1,330,669 	    2,226,249 	
KI -Sr	Cranioplasty Acrylic 	     895,580 	   1,330,669 	    2,226,249 	
KI -Sr	Cranioplasty Autograft dengan Split Graft  	     895,580 	   1,330,669 	    2,226,249 	
KI -Sr	Canal Stenosis 	     895,580 	   1,330,669 	    2,226,249 	
KI -Sr	Rekonstruksi CF Impresi  	     895,580 	   1,330,669 	    2,226,249 	
KI -Sr	Eksisi ensefalokel 	     895,580 	   1,330,669 	    2,226,249 	
KI -Sr	eksisi myelokel 	     895,580 	   1,330,669 	    2,226,249 	
KI -Sr	HNP 1 level  	     895,580 	   1,330,669 	    2,226,249 	
KI -Sr	trepanasi/craniotomi ICH Taruma, EDH, subdural hematom akut (SDH) 	     895,580 	   1,330,669 	    2,226,249 	
KI -Sr	Trepanasi/craniotomi ICH stroke hemoragik 	     895,580 	   1,330,669 	    2,226,249 	
KI -Sr	open evakuasi abses otak  	     895,580 	   1,330,669 	    2,226,249 	
KII -Sr	Eksisi Ensefalokel dengan Shunt  	     895,580 	   1,751,243 	    2,646,823 	
KII -Sr	Eksisi Myolokel dengan Shunt 	     895,580 	   1,751,243 	    2,646,823 	
KII -Sr	Total Eksisi Abses Otak  	     895,580 	   1,751,243 	    2,646,823 	
KII -Sr	Eksisi Tumor Otak  	     895,580 	   1,751,243 	    2,646,823 	
KII -Sr	Eksisi Tumor Myelum 	     895,580 	   1,751,243 	    2,646,823 	
KII -Sr	HNP > 1 level 	     895,580 	   1,751,243 	    2,646,823 	
KII -Sr	Fungsional Neurosurgery : Pain, Epilepsi  	     895,580 	   1,751,243 	    2,646,823 	
Cg -Sr	Vascular Neurosurgery : AVM, Aneurisma  	     895,580 	   1,758,138 	    2,653,718 	
Cg -Sr	Microdysectomy 	     895,580 	   1,758,138 	    2,653,718 	
Cg -Sr	Excisi Tumor Otak/Myelum  	     895,580 	   1,758,138 	    2,653,718 	
Cg -Sr	eksisi myelokel + Thetered cord 	     895,580 	   1,758,138 	    2,653,718 	
Sd -On	Biopsi Eksisional 	     455,580 	      360,037 	       815,617 	
Sd -On	biopsi insisional  	     455,580 	      360,037 	       815,617 	
Sd -On	marsupialisasi 	     455,580 	      462,905 	       918,485 	
Sd -On	potong flap  	     455,580 	      462,905 	       918,485 	
Sd -On	eksisi kista tiroglosus 	     455,580 	      360,037 	       815,617 	
Sd -On	trakeostomi elektif 	     455,580 	      462,905 	       918,485 	
Bs -On	BSO 	     895,580 	      689,214 	    1,584,794 	
Bs -On	mastektomi simple 	     895,580 	      689,214 	    1,584,794 	
Bs -On	eksisi mamma aberan 	     895,580 	      689,214 	    1,584,794 	
Bs -On	lobektomi/isthmulobektomi thyroid 	     895,580 	      689,214 	    1,584,794 	
Bs -On	wide eksisi 	     895,580 	      689,214 	    1,584,794 	
Bs -On	eksisi kel. Liur lingualis  	     895,580 	      689,214 	    1,584,794 	
Bs -On	eksisi kista brachial 	     895,580 	      689,214 	    1,584,794 	
Bs -On	Segmentektomi subkutaneus 	     895,580 	      689,214 	    1,584,794 	
KI -On	mastektomi radikal klasik  	     895,580 	      915,523 	    1,811,103 	
KI -On	mastektomi radikal modifikasi 	     895,580 	      915,523 	    1,811,103 	
KI -On	paratidektomi superfisialis 	     895,580 	      915,523 	    1,811,103 	
KI -On	parotidektomi total 	     895,580 	      915,523 	    1,811,103 	
KI -On	glosektomi  	     895,580 	      915,523 	    1,811,103 	
KII -On	mandibulektomi partilais / hemimandibulektomi 	     895,580 	   1,337,281 	    2,232,861 	
KII -On	maksilotomi  	     895,580 	   1,337,281 	    2,232,861 	
KII -On	pembedahan kompartmen  	     895,580 	   1,337,281 	    2,232,861 	
KII -On	radikal neck diseksi 	     895,580 	   1,337,281 	    2,232,861 	
KII -On	breast conserving surgery  	     895,580 	   1,337,281 	    2,232,861 	
KII -On	total thyroidektomi 	     895,580 	   1,337,281 	    2,232,861 	
Sd -Pl	Labioplasty 	     663,545 	      466,334 	    1,129,879 	
Sd -Pl	Eksisi  lesi jaringan lunak, vascular  anomali simple/kecil   	     663,045 	      349,750 	    1,012,795 	
Sd -Pl	Revisi Parut 	     629,045 	      360,037 	       989,082 	
Sd -Pl	Reposisi/Fiksasi  Externa Fraktur mandibula simple 	     629,545 	      466,334 	    1,095,879 	
Sd -Pl	Reposisi/Fiksasi  Externa Fraktur os nasal simple. 	     629,045 	      366,895 	       995,940 	
Sd -Pl	Eksisi Tatto 	  1,171,380 	      572,630 	    1,744,011 	
Sd -Pl	Skin Grafting  	  1,171,380 	      569,202 	    1,740,582 	
Sd -Pl	Debridement- 	  1,170,380 	      349,750 	   1,520,131 	
Sd -Pl	Repair kelainan kongenital tangan dan  atau kaki simple 	  1,170,880 	      462,905 	    1,633,785 	
Sd -Pl	Jahit luka trauma di wajah. 	  1,170,880 	      449,189 	    1,620,069 	
Sd -Pl	Rekonstruksi telinga simple 	     932,095 	      459,476 	    1,391,571 	
Sd -Pl	Rekonstruksi hidung simple 	     790,895 	      562,344 	    1,353,238 	
Sd -Pl	Rekonstruksi  periorbita simple 	     916,580 	      459,476 	    1,376,056 	
Sd -Pl	Rekonstruksi dengan flap lokal sederhana 	     916,580 	      459,476 	    1,376,056 	
Sd -Pl	Rekontruksi limphedema simple 	     916,580 	      459,476 	    1,376,056 	
Sd -Pl	Perawatan luka/Ganti balutan luka bakar. Dan atau pasca skin-grafting 	  1,170,880 	      456,047 	    1,626,927 	
Sd -Pl	Insisi tangensial-Escarotomi 	  1,825,032 	      346,321 	    2,171,353 	
Bs -Pl	Labioplasty kompleks 	  1,654,820 	      682,356 	    2,337,176 	
Bs -Pl	Repair labioplasty 	  1,654,320 	      579,488 	    2,233,808 	
Bs -Pl	Rekonstruksi open rhinoplasty 	  1,064,355 	      579,488 	    1,643,843 	
Bs -Pl	Palatoplasty 	  1,272,355 	      576,059 	    1,848,414 	
Bs -Pl	Repair fistel palatoplasty 	  1,272,355 	      586,346 	    1,858,701 	
Bs -Pl	Alveolar Bonegrafting 	  1,533,855 	      894,949 	    2,428,804 	
Bs -Pl	Eksisi  lesi jaringan lunak, vascular  anomali complex/luas 	  1,333,655 	      562,344 	    1,895,999 	
Bs -Pl	Release kontraktur berat/kompleks 	  3,591,555 	      888,092 	    4,479,647 	
Bs -Pl	Reposisi/Fiksasi Interna mandibula 	  3,110,855 	      888,092 	    3,998,947 	
Bs -Pl	Reposisi/Fiksasi  Externa Fraktur os nasal complex. 	  3,109,355 	      579,488 	    3,688,843 	
Bs -Pl	Eksisi Tatto luas/multiple 	  3,435,756 	   1,292,705 	   4,728,461 	
Bs -Pl	Debridement + SkinGrafting 	  2,384,456 	      877,805 	    3,262,260 	
Bs -Pl	Repair kelainan kongenital tangan kompleks/multiple 	  2,912,115 	      888,092 	    3,800,207 	
Bs -Pl	Jahit luka trauma wajah kompleks. 	  2,383,456 	      672,069 	    3,055,525 	
Bs -Pl	Rekonstruksi  telinga kompleks 	  1,845,855 	      894,949 	    2,740,804 	
Bs -Pl	Rekonstruksi hidung kompleks 	  1,845,855 	      894,949 	    2,740,804 	
Bs -Pl	Rekontruksi periorbita kompleks / rekonstruksi blefaroplasty 	  1,845,855 	      894,949 	    2,740,804 	
Bs -Pl	Rekonstruksi dengan flap lokal kompleks 	  2,671,855 	      894,949 	    3,566,804 	
Bs -Pl	Rekonstruksi limfedema kompleks 	  1,579,355 	      888,092 	    2,467,447 	
Bs -Pl	Pemasangan Tissue expansion 	  1,096,555 	      881,234 	    1,977,789 	
KI -Pl	Reposisi –Fiksasi Fr Zygomatikomaxilaris Complex simple 	  2,914,115 	   1,306,420 	    4,220,535 	
KI -Pl	Release kontraktur complex, 2 regio atau lebih 	  2,914,115 	   1,306,420 	    4,220,535 	
KI -Pl	Repair-rekonstruksi kelainan congenital tangan dan atau kaki, 2 regio atau lebih 	  2,914,115 	   1,306,420 	    4,220,535 	
KI -Pl	Rekonstruksi dengan flap regional (rekontruksi  dengan Forehead flap dll) 	  2,914,115 	   1,306,420 	    4,220,535 	
KI -Pl	Repair Nerve simple/ Fresh 	  2,912,115 	      888,092 	    3,800,207 	
KI -Pl	Rekonstruksi MEA simple 	  2,911,115 	      682,356 	    3,593,471 	
KII -Pl	Reposisi –Fiksasi Fr Zygomatikomaxilaris Complex komuninutif (fr NOE dll) 	  2,916,115 	   1,731,607 	    4,647,722 	
KII -Pl	Rekonstruksi dengan  dengan flap regional kompleks (misalnya rekonstruksi  payudara TRAM flap dll) 	  2,916,115 	   1,731,607 	    4,647,722 	
KII -Pl	Repair-Rekonstruksi paralysis N VII 	  2,916,115 	   1,731,607 	    4,647,722 	
KII -Pl	Bedah Orthognatic- 	  2,916,115 	   1,731,607 	    4,647,722 	
KII -Pl	Rekonstruksi MEA komplex 	  2,914,115 	   1,320,136 	    4,234,251 	
Cg -Pl	Rekonstruksi dengan Flap bebas / Free flap (bedah mikro) 	  2,924,115 	   3,384,349 	    6,308,464 	
Cg -Pl	Replantasi 	  2,924,115 	   3,384,349 	    6,308,464 	
Sd -Um	Trakheotomi 	     455,580 	      469,763 	       925,343 	
Sd -Um	ekstirpasi  	     455,580 	      469,763 	       925,343 	
Sd -Um	fistulektomi 	     455,580 	      469,763 	       925,343 	
Sd -Um	haemorhoidektomi 	     455,580 	      469,763 	       925,343 	
Sd -Um	herniotomi 	     455,580 	      469,763 	       925,343 	
Sd -Um	appendektomi 	     455,580 	      469,763 	       925,343 	
Sd -Um	kolostomi 	     455,580 	      469,763 	       925,343 	
Sd -Um	biopsi eksisional  	     455,580 	      469,763 	       925,343 	
Sd -Um	Biopsi insisional 	     455,580 	      469,763 	       925,343 	
Sd -Um	ganglion  	     455,580 	      469,763 	       925,343 	
Sd -Um	Sistostomi  	     455,580 	      469,763 	       925,343 	
Sd -Um	sectio alta 	     455,580 	      469,763 	       925,343 	
Sd -Um	Orchidektomi  	     455,580 	      469,763 	       925,343 	
Bs -Um	Herniotomi Residif  	     895,580 	      685,785 	    1,581,365 	
Bs -Um	appediktomi akut 	     895,580 	      685,785 	    1,581,365 	
Bs -Um	Laparatomi Explorasi 	     895,580 	      685,785 	   1,581,365	
Bs -Um	reseksi anastomosis usus 	     895,580 	      685,785 	    1,581,365 	
Bs -Um	reseksi anastomosis kolon 	     895,580 	      685,785 	    1,581,365 	
Bs -Um	Splenektomi  	     895,580 	      685,785 	    1,581,365 	
Bs -Um	kolesistektomi 	     895,580 	      685,785 	    1,581,365 	
Bs -Um	Herniotomi Bilateral  	     895,580 	      685,785 	    1,581,365 	
Bs -Um	BSO 	     895,580 	      685,785 	    1,581,365 	
Bs -Um	mastektomi simple 	     895,580 	      685,785 	    1,581,365 	
Bs -Um	eksisi mamma aberan 	     895,580 	      685,785 	    1,581,365 	
Bs -Um	lobektomi/isthmulobektomi thyroid 	     895,580 	      685,785 	    1,581,365 	
Bs -Um	wide eksisi 	     895,580 	      685,785 	   1,581,365 	
Bs -Um	eksisi kista brachial 	     895,580 	      685,785 	    1,581,365 	
Bs -Um	eksisi kel. Liur lingualis  	     895,580 	      685,785 	    1,581,365 	
KI -Um	mastektomi radikal klasik  	     895,580 	      908,665 	    1,804,245 	
KI -Um	mastektomi radikal modifikasi 	     895,580 	      908,665 	    1,804,245 	
KI -Um	parotidektomi superfisialis 	     895,580 	      908,665 	    1,804,245 	
KI -Um	parotidektomi total 	     895,580 	      908,665 	    1,804,245 	
KII -Um	total thyroidektomi 	     895,580 	   1,326,994 	    2,222,574 	
Cg -Um	laparoskopi apendektomi 	     895,580 	   1,748,752 	    2,644,332 	
Cg -Um	laparoskopi kholesistektomi 	     895,580 	   1,748,752 	    2,644,332 	
Sd -Ur	Sistostomi  	     455,580 	      894,417 	    1,349,997 	
Sd -Ur	Maetotomi  	     455,580 	      894,417 	    1,349,997 	
Sd -Ur	Vasektomi  	     455,580 	      894,417 	    1,349,997 	
Sd -Ur	Sistoskopi 	     455,580 	      894,417 	    1,349,997 	
Sd -Ur	Section Altar  	     455,580 	      894,417 	    1,349,997 	
Sd -Ur	Vericocelectomi  	     455,580 	      894,417 	    1,349,997 	
Sd -Ur	Orchidektomi  	     455,580 	      894,417 	    1,349,997 	
Sd -Ur	Spermatocelectomi  	     455,580 	      894,417 	    1,349,997 	
Sd -Ur	Nefrotomi percutan + APG  	     455,580 	   1,717,539 	    2,173,119 	
Sd -Ur	Hidrocele testis unilateral  	     455,580 	   1,717,539 	    2,173,119 	
Sd -Ur	Debridemant fournier ganggren  	     455,580 	   1,717,539 	    2,173,119 	
Bs -Ur	Enukleasi kista ginjal  	     895,580 	   1,717,539 	    2,613,119 	
Bs -Ur	Open renal biopsy 	     895,580 	   1,717,539 	    2,613,119 	
Bs -Ur	Pyelothomi 	     895,580 	   2,132,341 	    3,027,921 	
Bs -Ur	Urethrolithotomi 	     895,580 	   2,132,341 	    3,027,921 	
Bs -Ur	Uretrolysis 	     895,580 	   1,730,502 	   2,626,082 	
Bs -Ur	Uretrostomi  	     895,580 	   1,730,502 	    2,626,082 	
Bs -Ur	Open Nefrostomi  	     895,580 	   2,132,341 	    3,027,921 	
Bs -Ur	Drainage Abses Perirenal 	     895,580 	   1,328,662 	    2,224,242 	
Bs -Ur	Torsio Testis 	     895,580 	      706,460 	    1,602,040 	
Bs -Ur	Orchiopexie Unilateral  	     895,580 	   1,328,662 	    2,224,242 	
Bs -Ur	Uretrolitotomi-distal 	     895,580 	   1,328,662 	    2,224,242 	
Bs -Ur	Reseksi Partial Vesika 	     895,580 	   1,328,662 	    2,224,242 	
Bs -Ur	Divertikulektomi Vesika 	     895,580 	   1,328,662 	    2,224,242 	
Bs -Ur	Reseksi Urachus 	     895,580 	   1,328,662 	    2,224,242 	
Bs -Ur	Rekonstruksi Vesika 	     895,580 	   1,328,662 	    2,224,242 	
Bs -Ur	Sistoplasti Reduksi  	     895,580 	   1,328,662 	    2,224,242 	
Bs -Ur	Rekonstruksi Bladderneck 	     895,580 	   1,328,662 	    2,224,242 	
Bs -Ur	Psoas Hitch/Boari Flap 	     895,580 	   1,328,662 	    2,224,242 	
Bs -Ur	Partial Penectomi  	     895,580 	   1,328,662 	    2,224,242 	
Bs -Ur	Prostatektomi Retropubik  	     895,580 	   1,743,464 	    2,639,044 	
Bs -Ur	Urethrektomi 	     895,580 	   1,328,662 	    2,224,242 	
Bs -Ur	Divertikulektomi 	     895,580 	   1,328,662 	    2,224,242 	
Bs -Ur	Operasi Peyroni  	     895,580 	   1,328,662 	    2,224,242 	
Bs -Ur	Eksisi Chordae 	     895,580 	   1,328,662 	    2,224,242 	
Bs -Ur	Hidrocele Testis bilateral  	     895,580 	   1,328,662 	    2,224,242 	
KI -Ur	Limfadektomi Inguinal  	     895,580 	   1,730,502 	    2,626,082 	
KI -Ur	Nefroureterektomi 	     895,580 	   1,730,502 	    2,626,082 	
KI -Ur	Urethroplasty 	     895,580 	   1,730,502 	    2,626,082 	
KI -Ur	Radikal Prostatektomi 	     895,580 	   1,730,502 	    2,626,082 	
KI -Ur	Reparasi Fistula Vesicovaginal 	     895,580 	   2,132,341 	    3,027,921 	
KI -Ur	Ureterocutaneostomi 	     895,580 	   2,132,341 	    3,027,921 	
KI -Ur	Extended Pylolitotomi 	     895,580 	   2,132,341 	    3,027,921 	
KI -Ur	Orchidopexy Bilateral 	     895,580 	   2,132,341 	    3,027,921 	
KII -Ur	Radical Nefrektomi 	     895,580 	   2,132,341 	    3,027,921 	
KII -Ur	Limfadenektomi Retroperitoneal 	     895,580 	   2,132,341 	    3,027,921 	
KII -Ur	Rekonstruksi Renovaskuler 	     895,580 	   2,132,341 	    3,027,921 	
KII -Ur	Ileal Condult (Bracker)/Covery 	     895,580 	   2,132,341 	    3,027,921 	
KII -Ur	Radikal Sistektomi 	     895,580 	   2,132,341 	    3,027,921 	
KII -Ur	Radikal Penectomi 	     895,580 	   2,132,341 	    3,027,921 	
KII -Ur	Neoimplantasi Ureter 	     895,580 	   2,132,341 	    3,027,921 	
Cg -Ur	Ureterorenoscopi (URS) 	     895,580 	   1,743,464 	    2,639,044 	
Cg -Ur	Percutaneos Nephrolitotomi PCNL) 	     895,580 	   1,743,464 	    2,639,044 	
Cg -Ur	Extracorporeal Shockwave Lithotripsy (ESWL) 	     895,580 	   1,743,464 	    2,639,044 	
Cg -Ur	Uretroscopy Litotripsy 	     895,580 	      926,823 	    1,822,403 	
Cg -Ur	Lithopsy 	     895,580 	   1,743,464 	    2,639,044 	
Cg -Ur	Reseksi Ureterocele 	     895,580 	   1,743,464 	    2,639,044 	
Cg -Ur	TUR Prostate 	     895,580 	      965,711 	    1,861,291 	
Cg -Ur	TUR Tumor Buli-Buli 	     895,580 	   1,743,464 	    2,639,044 	
Cg -Ur	Internal Uretrotomi 	     895,580 	   1,743,464 	    2,639,044 	
Cg -Ur	Bladderneck Resection 	     895,580 	   1,743,464 	    2,639,044 	
Cg -Ur	Insersi Ureter Cahteter + RPG 	     895,580 	   1,743,464 	    2,639,044 	
Cg -Ur	Primary Endoscopic Realignment (PER) 	     895,580 	   1,743,464 	    2,639,044 	
KI -Th	Ekstraksi Angiofibroma Nasofaring Juvenilis 	  1,404,457 	   1,211,745 	   2,616,201 	
Bs -Th	Caldwell Luc 	  1,183,644 	      992,293 	    2,175,937 	
Bs -Th	Reposisi Fraktur nasal/Septum Nasi  	     826,926 	      278,579 	  1,105,505 	
KI -Th	Rinotomi Lateral/Maksilektomi Medial 	  1,201,750 	   1,170,153 	    2,371,903 	
Bs -Th	Ekstirpasi Kista Duktus Tiroglosus 	  1,056,450 	      758,682 	    1,815,132 	
Bs -Th	Ekstirpasi Fistel Preaurikula 	     961,273 	      779,700 	    1,740,973 	
Bs -Th	Irigasi Sinus Maksilaris 	     993,004 	      438,142 	    1,431,146 	
Bs -Th	Esophagoskopi diagnostik 	     973,044 	      354,513 	    1,327,557 	
Bs -Th	Bronkoskopi diagnostik 	     973,044 	      318,052 	    1,291,096 	
Bs -Th	Ekstraksi Benda asing Esofagus secara Esophagoskopi 	     973,284 	      287,946 	    1,261,230 	
Bs -Th	Ekstraksi Benda Asing Laring- Bronkus secara Bronkoskopi  	     973,584 	      347,211 	    1,320,795 	
KI -Th	Mastoidektomi Radikal / Simple 	  1,094,399 	   1,132,298 	    2,226,696 	
Bs -Th	Trakeotomi / Trakeostomi 	  1,068,766 	      451,857 	    1,520,623 	
Bs -Th	Tonsilektomi/Adenotonsilektomi 	  1,119,775 	      657,593 	    1,777,368 	
Bs -Th	Konkotomi 	  1,011,232 	      494,518 	    1,505,749 	
Bs -Th	Polipektomi 	  1,009,174 	      573,965 	    1,583,139 	
Kc -Mt	Pterygium 	     190,290 	      161,159 	       351,449 	
Kc -Mt	nevas/verucca 	     190,290 	      162,553 	       352,843 	
Kc -Mt	chlazion 	     190,208 	      162,089 	       352,296 	
Kc -Mt	Serapping kornea 	     190,208 	      163,947 	       354,155 	
Sd -Mt	Entropion / ectropion 	     194,328 	      272,627 	       466,955 	
Sd -Mt	Lacrasi Palpebra 	     194,328 	      272,279 	       466,606 	
Sd -Mt	Congunctiva Lacerasi 	     194,328 	      273,673 	       468,000 	
Sd -Mt	Lysis symblephason 	     194,328 	      274,370 	       468,697 	
Sd -Mt	Tumor palpebra 	     200,496 	      273,208 	       473,704 	
Sd -Mt	Tumor congunctiva 	     200,496 	      272,279 	       472,775 	
Sd -Mt	Lacerasi palpetra 	     200,496 	      272,627 	       473,124 	
Sd -Mt	Ptosis 	     200,496 	      451,857 	       652,354 	
Sd -Mt	Strabismus 	     200,496 	      438,142 	       638,638 	
Sd -Mt	Enukleasi bulbi 	     587,816 	      273,208 	       861,024 	
Sd -Mt	Eviscerasi 	     587,816 	      288,085 	       875,901 	
Sd -Mt	Trabekulektomi 	     202,274 	      288,085 	       490,359 	
Sd -Mt	Iridektomi perifer 	     202,274 	      273,673 	       475,947 	
Sd -Mt	Flap conjunctiva 	     202,274 	      273,673 	       475,947 	
Sd -Mt	Torsorati 	     202,274 	      274,370 	      476,644 	
Sd -Mt	Corpus alien dlm bola mata 	     202,274 	      274,370 	       476,644 	
Sd -Mt	Paracentese hifema 	     202,274 	      274,370 	       476,644 	
Sd -Mt	Paracentese hipopion 	     202,274 	      274,370 	       476,644 	
Bs -Mt	Katarak senilis 	     352,915 	      292,016 	       644,931 	
Bs -Mt	Katarak trauma fika 	     352,915 	      292,852 	       645,767 	
Bs -Mt	Katarak congenital 	     352,915 	      292,852 	       645,767 	
Bs -Mt	Implant sekunder 	     352,915 	      293,782 	       646,696 	
KI -Mt	Ablatio Retina 	     189,528 	      520,436 	       709,963 	
Sd -Ob	Kontap 	     432,967 	      438,142 	       871,109 	
Sd -Ob	Vakum/Forsep 	     432,967 	      438,142 	       871,109 	
Sd -Ob	Kista Bartolini 	     432,967 	      438,142 	       871,109 	
Sd -Ob	Kuret 	     432,967 	      438,142 	       871,109 	
Bs -Ob	Sectio Caesaria 	     753,919 	      490,934 	    1,244,853 	
Bs -Ob	Kista Ovarium 	  1,367,149 	      552,946 	    1,920,096 	
Bs -Ob	KET 	  1,056,223 	      664,451 	    1,720,674 	
Bs -Ob	Ruptur Uteri 	  2,391,046 	      877,044 	    3,268,090 	
Bs -Ob	Total Histrektomi 	  2,391,046 	   1,082,780 	    3,473,826 	
Cg -Ob	Adenomiosis/Endometrosis 	  1,148,717 	   1,511,395 	    2,660,113 	
Cg -Ob	HYSTRECTOMI RADIKAL 	  1,148,717 	   2,197,180 	    3,345,897 	
Cg -Ob	Trans vaginal Histerektomi 	  1,148,717 	   1,501,108 	    2,649,826 	
Cg -Ob	Repair Fistel (Obstetri/Ginekologi) 	  1,148,717 	   1,501,108 	    2,649,826 	
Cg -Ob	Debulking Tumor Ganas / Cytoreductive 	  1,148,717 	   2,197,180 	    3,345,897 	
 	 	 	 	                 -   	
					
 	Instalasi Pemulasaran jenazah 	 	 	                  -   	
					
 	Perawatan mayat tanpa pemandian dan pengafanan :  	70,000	29,000
	14,000
	
 	Perawatan mayat dengan pemandian dan pengafanan : 	100,000	75,000	95,000	

BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS,

ttd

T. MUKHTARUDDIN

Lampiran 	II	:	Peraturan Daerah Kab. Kep. Anambas
			Nomor     	Tahun 2011
			Tanggal	April 2011     

RETRIBUSI PELAYANAN PERSAMPAHAN/KEBERSIHAN
A.	RUMAH KEDIAMAN
NO	KELAS	TARIF (Rp)	
1.	I	10.000,-/ Bulan	
2.	II	7.500,-/ Bulan	
3.	III	5.000,-/ Bulan	
4.	IV	2.500,-/ Bulan	
B.	ASRAMA
NO	KELAS	TARIF (Rp)	
1.	KOMERSIL	100.000,-/ Bulan	
2.	NON KOMERSIL	50.000,-/ Bulan	
C.	HOTEL BINTANG
NO	BINTANG	TARIF (Rp)	
1.	5	1.000.000,-/ Bulan	
2.	4	750.000,-/ Bulan	
3.	3	600.000,-/ Bulan	
4.	2	500.000,-/ Bulan	
5.	1	300.000,-/ Bulan	
D.	HOTEL MELATI
NO	MELATI	TARIF (Rp)	
1.	I	150.000,-/ Bulan	
2.	II	125.000,-/ Bulan	
3.	III	100.000,-/ Bulan	
E.	PENGINAPAN/LOSMEN/MESS/KOST
NO	OBJEK RETRIBUSI	TARIF (Rp)	
1.	Penginapan/losmen/mess/kost	100.000,-/ Bulan	
F.	RESTORAN/BAR/KARAOKE
NO	KELAS	TARIF (Rp)	
1.	I	350.000,-/ Bulan	
2.	II	300.000,-/ Bulan	
3.	III	250.000,-/ Bulan	

G.	RUMAH MAKAN
NO	KELAS	TARIF (Rp)	
1.	I	250.000,-/ Bulan	
2.	II	200.000,-/ Bulan	
3.	III	150.000,-/ Bulan	
H.	RUMAH SAKIT
NO	KELAS	TARIF (Rp)	
1.	I	300.000,-/ Bulan	
2.	II	200.000,-/ Bulan	
3.	III	150.000,-/ Bulan	
I.	KLINIK BERSALIN
NO	KELAS	TARIF (Rp)	
1.	I	250.000,-/ Bulan	
2.	II	200.000,-/ Bulan	
3.	III	150.000,-/ Bulan	
J.	TEMPAT PRAKTEK DOKTER
NO	KELAS	TARIF (Rp)	
1.	I	30.000,-/ Bulan	
2.	II	25.000,-/ Bulan	
3.	III	15.000,-/ Bulan	

BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS,

ttd

T. MUKHTARUDDIN

Lampiran 	III	:	Peraturan Daerah Kab. Kep. Anambas
			Nomor     	Tahun 2011
			Tanggal    	 April 2011

                 RETRIBUSI PELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN UMUM

NO	OBJEK RETRIBUSI	TARIF RETRIBUSI (Rp)	
1.	Roda Dua	500,- / Kendaraan	
2.	Roda Tiga	1.000,- / Kendaraan	
3.	Roda Empat	1.500,- / Kendaraan	
4.	Truk Kecil / Pick Up 	2.000,- / Kendaraan	
5.	Mobil Bus Sedang < 40 Tempat Duduk	2.000,- / Kendaraan	
6.	Mobil Bus Besar > 40 Tempat Duduk, Truk, Kereta Tempelan dan Kereta Gandengan	3.000,- / Kendaraan	

BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS,

ttd

T. MUKHTARUDDIN

Lampiran 	IV	:	Peraturan Daerah Kab. Kep. Anambas
			Nomor     	Tahun 2011
			Tanggal  	April 2011

RETRIBUSI PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR

NO	OBJEK RETRIBUSI	TARIF RETRIBUSI (Rp)	
1.	Mobil Barang, Traktor Tanpa Kereta Tempelan	75.000,- / kendaraan	
2.	Kereta Tempelan/Gandengan	45.000,- / kendaraan	
3.	Mobil Bus	75.000,- / kendaraan	
4.	Mobil Penumpang Umum dan Mobil Barang/Pick Up	75.000,- / kendaraan	
5.	Kendaraan Khusus dan Mobil Tanki	30.000,- / kendaraan	
6.	Kendaraan Roda Tiga dengan atau Tanpa Rumah-rumah	75.000,- / kendaraan	
7.	Menumpang Uji dari Luar Daerah, dikenakan biaya uji sesuai jenis-jenis kendaraan pada angka 1 s/d 6	-	
8.	Penggantian Buku Uji, Tanda Uji, Plat Samping karena Hilang atau Rusak.	-	
	a.	Buku Pengujian Kendaan Bermotor (BPKB)	50.000,- / kendaraan	
	b.	Tanda Uji Kendaraan	10.000,- / kendaraan	
	c.	Plat Tanda Uji	15.000,- / kendaraan	
9.	Pengujian atas permintaan pemilik dikenakan biaya sebesar biaya uji kendaraan yang bersangkutan seperti jenis-jenis kendaraan pada angka 1 s/d 7.	-	

BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS,

ttd

T. MUKHTARUDDIN

Lampiran 	V	:	Peraturan Daerah Kab. Kep. Anambas
			Nomor     	Tahun 2011
			Tanggal   	April 2011

RETRIBUSI PEMERIKSAAN ALAT PEMADAM KEBAKARAN

A.	STRUKTUR DAN BESARNYA RETRIBUSI BERDASARKAN PEMERIKSAAN RACUN API PERTAHUN

1.	BANGUNAN DAN RUANG
NO	Pemeriksaan Racun Api Pertahun	Besarnya Tarif Retribusi (Rp)	
1.	Racun Api Ukuran 1-2 Kg	5.000,- / tabung	
2.	Racun Api Ukuran 2,5-4,5 Kg	8.000,- / tabung	
3.	Racun Api Ukuran 5-9 Kg	10.000,- / tabung	
4.	Racun Api Ukuran > 9 Kg 	15.000,- / tabung	

2.	KENDARAAN BERMOTOR UMUM
NO	Jenis Kendaraan Bermotor Umum	Ukuran Tabung Yang Digunakan	Jumlah Tabung	Besarnya Tarif  Retribusi (Rp)	
1.	Mobil Penumpang Umum	1-2 Kg	1 Tb	5.000,-	
2.	Mobil Bus Umum	1-2 Kg	1 Tb	10.000,-	
3.	Mobil Bus Khusus	1-2 Kg	1 Tb	5.000,-	
4.	Mobil Truk Umum	1-2 Kg	1 Tb	10.000,-	
5.	Mobil Truk Tidak Umum	1-2 Kg	1 Tb	5.000,-	
6.	Mobil Pick-Up/Taxi	1-2 Kg	1 Tb	5.000,-	
7.	Mobil Tangki BBM/CPO/Gas	5-9 Kg	2 Tb	25.000,-	

B.	STRUKTUR DAN BESARNYA RETRIBUSI PEMERIKSAAN HYDRANT HALAMAN DAN GEDUNG PERTAHUN.
NO	Hydrant Halaman 	Hydrant Box	Tarif Hydrant/Titik	
	Luas	Jumlah	Luas	Jumlah	Halaman (Rp)	Gedung (Rp)	
1.	1 s/d 600 m2	1 Titik	1 s/d 600 m2	1 Titik	50.000,-	25.000,-	
2.	1 s/d 800 m2	1 Titik	1 s/d 800 m2	1 Titik	50.000,-	25.000,-	
3.	1 s/d 1000 m2	1 Titik	1 s/d 1000 m2	1 Titik	50.000,-	25.000,-	
4.	dst		dst				

C.	STRUKTUR DAN BESARNYA RETRIBUSI PEMERIKSAAN DAN PROTEKSI PENANGGULANGAN KEBAKARAN.
NO	JENIS ALAT PROTEKSI	Besarnya Tarif Retribusi (Rp)	
1.	Jumlah Sprinkler  4 cm x 4 cm	2.500,- / Titik	
2.	Smoke Detector	1.000,- / Titik	
3.	Head Detector	1.000,- / Titik	
4.	Break Glass	10.000,- / Titik	
5.	Alarm	10.000,- / Titik	
6.	Lampu Indikator	10.000,- / Titik	
7.	Scarnese Conection	10.000,- / Titik	

BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS,

ttd

T. MUKHTARUDDIN

Lampiran 	VI	:	Peraturan Daerah Kab. Kep. Anambas
			Nomor     	Tahun 2011
			Tanggal   	April 2011

RETRIBUSI PENGOLAHAN LIMBAH CAIR

A.	RETRIBUSI PENGOLAHAN LIMBAH CAIR.
NO	Volume Limbah (m3/bulan)	Harga Dasar	
1.	0 s/d 200	100,-	
2.	201 s/d 500	125,-	
3.	501 s/d 750	150,-	
4.	751 s/d 1000	175,-	
5.	> 1000	200	

B.	RETRIBUSI PEMBUANGAN LIMBAH CAIR.
NO	Volume Limbah (m3/bulan)	Harga Dasar	
1.	0 s/d 200	100,-	
2.	201 s/d 500	125,-	
3.	501 s/d 750	150,-	
4.	751 s/d 1000	175,-	
5.	> 1000	200	

BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS,

ttd

T. MUKHTARUDDIN

Lampiran 	VII	:	Peraturan Daerah Kab. Kep. Anambas
			Nomor     	Tahun 2011
			Tanggal   	April 2011

RETRIBUSI PENGENDALIAN MENARA TELEKOMUNIKASI

Besaran tarif retribusi ditetapkan sebesar 2 % (dua persen) dari Nilai Jual Objek Pajak pertahun yang digunakan sebagai dasar perhitungan Pajak Bumi dan Bangunan Menara Telekomunikasi.		

BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS,

ttd

T. MUKHTARUDDIN

Lampiran  VIII	:	Peraturan Daerah Kab. Kep. Anambas
			Nomor     	Tahun 2011
			Tanggal   	April 2011	

RETRIBUSI TEMPAT KHUSUS PARKIR

NO	OBJEK RETRIBUSI	TARIF RETRIBUSI (Rp)	
1.	Kendaraan roda dua	500,-/sekali parkir	
2.	Kendaraan roda tiga	1.000,-/sekali parkir	
3.	Kendaraan roda empat	2.000,-/sekali parkir	
4.	Kendaraan > roda empat	3.000,-/sekali parkir	

BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS,

ttd

T. MUKHTARUDDIN

Lampiran 	IX	:	Peraturan Daerah Kab. Kep. Anambas
			Nomor     	Tahun 2011
			Tanggal   	April 2011	

RETRIBUSI PELAYANAN KEPELABUHANAN

A.	JASA TAMBAT
1.	Kapal yang melakukan kegiatan di pelabuhan PEMDA.
a.	Tambat Dermaga (besi, beton, dan kayu).
NO	JENIS KAPAL	TARIF RETRIBUSI (Rp)	
1.	Kapal angkutan laut Luar Negeri	350,- / GT / etmal	
2.	Kapal angkutan Dalam Negeri	30,- / GT / etmal	
3.	Kapal Pelayanan rakyat/perintis	20,- / GT / etmal	

b.	Tambat breasthing, dolphin,pelampung.
NO	JENIS KAPAL	TARIF RETRIBUSI (Rp)	
1.	Kapal angkutan Dalam Negeri	20,- / GT / etmal	
2.	Kapal Pelayanan rakyat/perintis	10,- / GT / etmal	

c.	Tambahan pinggiran/talud.
NO	JENIS KAPAL	TARIF RETRIBUSI (Rp)	
1.	Kapal angkutan laut Luar Negeri	50,- / GT / etmal	
2.	Kapal angkutan Dalam Negeri	10,- / GT / etmal	
3.	Kapal Pelayanan rakyat/perintis	10,- / GT / etmal	

2.	Jasa Dermaga berdasarkan barang yang dibongkar dan dimuat. 
NO	JENIS JASA RETRIBUSI	Tarif Retribusi (Rp)	
1.	Barang ekspor dan impor	500,- /ton/m3	
2.	Barang antar pulau		
	a.	Garam, pupuk dan barang bulog (beras dan gula)	200,- /ton/m3	
	b.	Barang lainnya	350,- /ton/m3	
3.	Hewan 		
	a.	Kerbau, sapi, kuda dan sejenisnya	1.000 / ekor	
	b.	Kambing, babi dan sejenisnya	500 / ekor	

B.	PELAYANAN JASA KEPELABUHANAN LAINNYA
1.	Sewa tanah/gedung dan penggunaan perairan di Pelabuhan Pemda..
a.	Sewa tanah/gedung dan penggunaan perairan.
NO	JENIS PELAYANAN RETRIBUSI	Tarif Retribusi (Rp)	
1.	Untuk bangunan-bangunan indutri galangan dan dok kapal		
	a.	Persewaan tanah/gedung pelabuhan	150.000,- /m2/tahun	
	b.	Penggunaan perairan untuk bangunan dan kegiatan lainnya di atas air	150.000,- /m2/tahun	
2.	Untuk bangunan-bangunan industri		
	a.	Persewaan tanah/gedung pelabuhan	150.000,- /m2/tahun	
	b.	Penggunaan perairan untuk bangunan dan kegiatan lainnya di atas air	150.000,- /m2/tahun	
3.	Untuk kepentingan lainnya		
	a.	Toko, warung dan sejenisnya	150.000,- /m2/tahun	
	b.	Perumahan penduduk 	150.000,- /m2/tahun	

b.	Tanda masuk orang dan tanda masuk kendaraan.
NO	JENIS PELAYANAN RETRIBUSI	Tarif Retribusi (Rp)	
1.	Tanda masuk orang		
	a.	Tanda masuk harian halaman	10.000,- / org / bln	
	b.	Tanda masuk tetap	60.000,- / org / bln	
2.	Tanda masuk kendaraan		
	a.	Tanda masuk harian		
		1)	Trailer, truk gandengan	2.000,- / kend / 1 x msk	
		2)	Truk, bus besar	2.000,- / kend / 1 x msk	
		3)	Pick up, mini bus, sedan dan jeep	500,- / kend / 1 x msk	
		4)	Sepeda motor	500,- / kend / 1 x msk	
		5)	Derobak, dokar dan sepeda	200,- / kend / 1 x msk	
	b.	Tanda masuk tetap		
		1)	Trailer, truk gandengan	15.000,- / kend / bln	
				150.000,- / kend / thn	
		2)	Truk, bus besar	12.000,- / kend / bln	
				120.000,- / kend / thn	
		3)	Pick up, mini bus, sedan dan jeep	10.000,- / kend / bln	
				100.000,- / kend / thn	
		4)	Sepeda motor	7.500,- / kend / bln	
				75.000,- / kend / thn	
		5)	Derobak, dokar dan sepeda	3.000,- / kend / bln	
				30.000,- / kend / thn	

BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS,

ttd

T. MUKHTARUDDIN

Lampiran 	X	:	Peraturan Daerah Kab. Kep. Anambas
			Nomor     	Tahun 2011
			Tanggal   	April 2011

RETRIBUSI TEMPAT REKREASI DAN OLAH RAGA

No	TEMPAT REKREASI	TARIF RETRIBUSI (Rp)	
1.	Tempat Rekreasi.		
	a.	Umum		
		1)	Dewasa	5.000,-/orang/hari	
		2)	Anak-anak	2.000,-/orang/hari	
	b.	Rombongan Pelajar	2.000,-/orang/hari	
2.	Penggunaan Lapangan		
	a.	Pukul 07.00-17.00 wib	3.000,-/jam	
	b.	Pukul 19.00-24.00 wib	5.000,-/jam	

BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS,

ttd

T. MUKHTARUDDIN

Lampiran 	XI	:	Peraturan Daerah Kab. Kep. Anambas
			Nomor     	Tahun 2011
			Tanggal   	April 2011

RETRIBUSI PENYEBRANGAN DI AIR

NO	JENIS RETRIBUSI	TARIF RETRIBUSI (Rp)	
a.	Tarif Penyeberangan	10.000,- / orang	
b.	Jasa Sandar Kapal		
	1)	Dermaga beton jembatan bergerak	23/GT per etmal	
	2)	Dermaga beton	22/GT per etmal	
	3)	Jembatan kayu	15/GT per etmal	
	4)	Pinggiran/kayu	10/GT per etmal	
	5)	Kapal istirahat pada dermaga	5/GT per etmal	
c.	Jasa Tanda Masuk Pelabuhan		
	1)	Tanda masuk pelabuhan/terminal (penumpang,pengantar,penjemput)	300/Orang/ 1 x masuk	
	2)	Tanda masuk bulanan karyawan perusahaan di pelabuhan	3.000/Orang/ bulan	
	3)	Pas bulanan kendaraan bermotor roda 4 atau lebih yang beroperasi di pelabuhan	7.000/unit/bulan	
	4)	Tanda masuk kendaraan golongan I	100/ unit/bulan	
	5)	Tanda masuk kendaraan golongan II	200/ unit/bulan	
	6)	Tanda masuk kendaraan golongan III	200/ unit/bulan	
	7)	Tanda masuk kendaraan golongan IV	400/ unit/bulan	
	8)	Tanda masuk kendaraan golongan V	500/ unit/bulan	
	9)	Tanda masuk kendaraan golongan VI	500/ unit/bulan	
	10)	Tanda masuk kendaraan golongan VII	700/ unit/bulan	
	11)	Tanda masuk kendaraan golongan VIII	700/ unit/bulan	
d.	Jasa Timbang Kendaraan		
	1)	Kendaraan golongan IV	400/unit	
	2)	Kendaraan golongan V	500/unit	
	3)	Kendaraan golongan VI	600/unit	
	4)	Kendaraan golongan VII	800/unit	
	5)	Kendaraan golongan VIII	200/unit	
e.	Tarif Jasa Penumpukan Barang		
	1)	Tarif sewa tanah		
		a)	Untuk kepentingan toko, warung dan sejenisnya	1.500/m2/tahun	
		b)	Untuk perkantoran	600/m2/tahun	
		c)	Untuk reklame	4.000/m2/tahun	
	2)	Tarif sewa ruangan 		
		a)	Untuk kantor perusahaan penyeberangan	1.250/m2/tahun	
		b)	Untuk kantor lainnya	1.500/m2/tahun	
		c)	Untuk warung kantin, dan sejenisnya	2.500/m2/tahun	

BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS,

ttd

T. MUKHTARUDDIN

Keterangan :
a.	Golongan I	:	Sepeda
b.	Golongan II	:	Sepeda Motor di bawah 500 cc dan gerobak dorong)
c.	Golongan III	:	Sepeda Motor besar (≥ 500 cc) dan kendaraan roda 3 (tiga)
d.	Golongan IV	:	Kendaraan bermotor berupa mobil jeep, Sedan, Minicab, Minibus, Mikrolet, Pick Up, Station Wangon dengan panjang sampai dengan 5 (lima) meter dan sejenisnya.
e.	Golongan V	:	Kendaraan bermotor berupa Mobil Bus, Mobil Barang (Truk)/tangki ukuran sedang, dengan panjang samapai 7 (tujuh) meter dan sejenisnya.
f.	Golongan VI	:	Kendaraan bermotor berupa Mobil Bus, Mobil Barang (Truk)/tangki dengan ukuran panjang lebih dari 7 (tujuh) meter sampai dengan 10 (sepuluh) meter dan sejenisnya, dan kereta penarik tanpa gandengan.
g.	Golongan VII	:	Kendaraan bermotor berupa Mobil Barang (truk tronton)/tangki, kereta penarik berikut gandengan serta kendaraan alat berat dengan panjang lebih dari 10 (sepuluh) meter sampai dengan 12 (duabelas) meter dan sejenisnya.
h.	Golongan VIII	:	Kendaraan bermotor berupa Mobil Barang (truk tronton)/tangki, kendaraan alat berat dan kereta penarik berikut gandengan dengan panjang lebih dari 12 (duabelas) meter dan sejenisnya.

Lampiran 	XII	:	Peraturan Daerah Kab. Kep. Anambas
			Nomor     	Tahun 2011
			Tanggal   	April 2011	

RETRIBUSI IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

A.	Rumah Tinggal Tidak Bertingkat.
NO	JENIS BANGUNAN	TARIF (Rp)	
1.	Darurat Di Bawah 50 m2	750,- x Luas bangunan	
2.	Darurat Di Atas 50 m2	1.500,- x Luas bangunan	
3.	Semi Permanen 	2.100,- x Luas bangunan	
4.	Permanen	3.900,- x Luas bangunan	

B.	Rumah Tinggal Bertingkat.
NO	JENIS BANGUNAN	TARIF (Rp)	
1.	Lantai Pertama	3.900,- x Luas bangunan	
2.	Setiap lantai atas ditambah ¾ dari biaya lantai pertama	

C.	Usaha Bukan Industri Tidak Bertingkat.
NO	JENIS BANGUNAN	TARIF (Rp)	
1.	Darurat 	3.000,- x Luas bangunan	
2.	Semi Permanen 	4.350,- x Luas bangunan	
3.	Permanen	5.700,- x Luas bangunan	

D.	Usaha Bukan Industri Bertingkat.
NO	JENIS BANGUNAN	TARIF (Rp)	
1.	Lantai Pertama	6.750,- x Luas bangunan	
2.	Setiap lantai atas ditambah ¾ dari biaya lantai pertama	

E.	Industri Tidak Bertingkat.
NO	JENIS BANGUNAN	TARIF (Rp)	
1.	Darurat 	3.000,- x Luas bangunan	
2.	Semi Permanen 	5.700,- x Luas bangunan	
3.	Permanen	7.500,- x Luas bangunan	

F.	Industri Bertingkat.
NO	JENIS BANGUNAN	TARIF (Rp)	
1.	Lantai Pertama	13.500,- x Luas bangunan	
2.	Setiap lantai atas ditambah ¾ dari biaya lantai pertama	

G.	Usaha Perhotelan Tidak Bertingkat.
NO	JENIS BANGUNAN	TARIF (Rp)	
1.	Semi Permanen 	4.950,- x Luas bangunan	
2.	Permanen	6.000,- x Luas bangunan	

H.	Usaha Perhotelan Bertingkat, Permanen.
NO	JENIS BANGUNAN	TARIF (Rp)	
1.	Lantai Pertama 	13.500,- x Luas bangunan	
2.	Setiap lantai atas ditambah ¾ dari biaya lantai pertama	

I.	Dermaga / Pelantar
NO	JENIS BANGUNAN	TARIF (Rp)	
1.	Darurat 	3.000,- x Luas Bangunan	
2.	Semi Permanen 	4.350,- x Luas Bangunan	
3.	Permanen	7.800,- x Luas Bangunan	

BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS,

T. MUKHTARUDDIN

Lampiran 	XIII	:	Peraturan Daerah Kab. Kep. Anambas
			Nomor     	Tahun 2011
			Tanggal   	April 2011	

RETRIBUSI IZIN GANGGUAN

NO	Berdasarkan Luas Tempat Usaha	Tarif Retribusi (Rp)	
		Izin Baru 	Daftar Ulang Izin/tahun	
1.	0 – 100 m2	250.000,-	125.000,-	
2.	100 – 500 m2	500.000,-	250.000,-	
3.	500 – 1000 m2	1.000.000,-	500.000,-	
4.	1000-1500 m2	2.250.000,-	1.125.000,-	

BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS,

ttd

T. MUKHTARUDDIN

Lampiran 	XIV	:	Peraturan Daerah Kab. Kep. Anambas
			Nomor     	Tahun 2011
			Tanggal   	April 2011

RETRIBUSI IZIN TRAYEK

A.	Izin Trayek Angkutan Umum
NO	OBJEK RETRIBUSI	TARIF RETRIBUSI (Rp)	
1.	Bus Kapasitas > 40 Tempat Duduk	1000.000,- /5 Tahun	
2.	Bus Kapasitas < 40 Tempat Duduk	750.000,- /5 Tahun	
3.	Mobil Penumpang / Oplet	500.000,- /5 Tahun	

B.	Izin Trayek Angkutan Laut
NO	OBJEK RETRIBUSI	TARIF RETRIBUSI (Rp)	
1.	Izin Trayek Angkutan Laut Lokal	1.000.000,- /kapal/5 Tahun	

BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS,

ttd

T. MUKHTARUDDIN

Lampiran 	XV	:	Peraturan Daerah Kab. Kep. Anambas
			Nomor     	Tahun 2011
			Tanggal   	April 2011

RETRIBUSI IZIN USAHA PERIKANAN

A.	RETRIBUSI PERIKANAN TANGKAP.
NO	JENIS ALAT TANGKAP	TARIF RETRIBUSI (Rp)	
1.	Jaring Insang / Gill Net Multyfilament	20.000,- / GT	
2.	Jaring Insang / Gill Net Monofilament	10.000,- / GT	
3.	Jaring Udang / Faring apolo	15.000,- / GT	
4.	Rawai, Pancing Tonda, Pancing Ulur	8.000,- / GT	
5.	Bubu	8.000,- / GT	
6.	Pukat Cincin	12.000,- / GT	
7.	Pukat Bilis	15.000,- /GT	
8.	Lampara Dasar	30.000,- / GT	
9.	Muro Ami	15.000,- / GT	
10.	Pancing Cumi	12.000,- / GT	
11.	Pukat Payung	15.000,- / GT	
12.	Kelong Bilis Terapung	15.000,- / GT	
13.	Kelong Bilis Tancap	15.000,- / GT	

B.	RETRIBUSI PERIKANAN BUDIDAYA.
NO	JENIS USAHA BUDIDAYA	TARIF RETRIBUSI (Rp)	
1.	Keramba Apung	20.000,- / Kantong	
2.	Keramba Tancap 	15.000,- / Kanongt	
3.	Rumput Laut	100,- / M2	
4.	Budidaya Lainnya	1.500,- / M2	
5.	Kolam	100.000,- / Ha	
6.	Tambak / Air Payau	250.000,- / Ha	

C.	RETRIBUSI USAHA PERIKANAN LAINNYA.
NO	JENIS USAHA	TARIF RETRIBUSI (Rp)	
1.	Pengumpul, Pendinginan/pengawetan	10.000,- / Ton	
2.	Pengangkutan Ikan 	20.000,- / GT	
3.	Pemasaran/Penjualan Khusus	2,5 % / harga patokan ikan x total produksi	

BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS,

ttd

T. MUKHTARUDDIN